Aterogenní dyslipidemie rozhodujícím způsobem ovlivňuje kardiovaskulární riziko postižených jedinců. V její patofyziologii se uplatňuje inzulinová rezistence, která vyvolává nadprodukci aterogenních lipoproteinů o velmi nízké hustotě (very low density lipoprotein, VLDL), a dále podporuje tvorbu malých denzních částic o nízké hustotě (low-density lipoprotein, LDL) a snižuje tvorbu částic o vysoké hustotě (high-density lipoprotein, HDL). Pacienti s inzulinovou rezistencí, a zejména jedinci s diabetes mellitus 2. typu patří do kategorie vysokého kardiovaskulárního rizika. Recentní evropská doporučení uvádějí jako cílové hodnoty LDL cholesterolemií (LDL-C) pro střední kardiovaskulární riziko < 2,6 mmol/l (diabetes mellitus 2. typu do 50 let věku) s trváním diabetu < 10 let, bez dalších rizikových faktorů, pro vysoké riziko < 1,8 mmol/l a > 50% snížení (pacienti s diabetem bez orgánového poškození, s dobou trvání diabetu > 10 let nebo s dalším rizikovým faktorem), a pro velmi vysoké riziko < 1,4 mmol/l a > 50% snížení (diabetes orgánovým postižením). Navíc u nemocných s rekurentní aterotrombotickou příhodou do dvou let od první události při terapii maximální tolerovanou dávkou statinu a ezetimibem je doporučeno snížení LDL cholesterolu < 1,0 mmol/l. Sekundárním cílem zejména u osob s hypertriglyceridemií je non-HDL -C, jehož cílová hodnota je o 0,8 mmol/l vyšší než doporučený cíl pro LDL-C v dané rizikové kategorii. Podobně používáme i sledování hodnoty apoB, jehož koncentrace u velmi vysoce rizikových osob má být snížena na hodnotu < 0,65 g/l, v kategorii vysokého rizika < 0,8 g/l a u osob se středně zvýšeným rizikem < 1,0 g/l. Hladiny triglyceridů > 1,7 mmol/l a koncentrace HDL -C < 1,0 mmol/l u mužů a < 1,2 mmol/l u žen jsou sice dále považovány za důležité modulátor y rizika, ne však za léčebné cíle. Oba tyto parametry zohledňuje cílová hodnota non -HDL-C či apolipoproteinu B. Inhibitory 3 hydroxy 3 methylglutaryl reduktázy (statiny) jsou u aterogenní dyslipidemie lékem první volby ke snížení LDL cholesterolu. Do kombinace používáme ezetimib a statin, zejména u vysoce rizikových pacientů. U jedinců s vysokou hladinou triacylglycerolů a nízkým HDL cholesterolem se mohou příznivě uplatnit deriváty kyseliny fibroové (fibráty). Novými hypolipidemiky v léčbě aterogenních dyslipidemií jsou inhibitory proproteinových konvertáz subtilisin/kexin typ 9 (PCSK9). Signifikantně snižují LDL cholesterolemii, a u diabetiků s dyslipidemií, rekurentním výskytem kardiovaskulárních příhod a přetrvávající zvýšenou LDL cholesterolemií představují další hypolipidemikum do kombinace s maximálně tolerovanou dávkou statinu. Ve vývoji jsou také další nová hypolipidemika s potenciálem příznivého ovlivnění aterogenní dyslipidemie.

Atherogenic dyslipidemias plays an important role in determining the cardiovascular risk. In these patients, insulin resistanceis responsible for overproduction and secretion of atherogenic very low density lipoprotein. In addition, insulin resistance promotes the production of small dense low-density lipoprotein (LDL) and reduces high-density lipoprotein (HDL) production. Cardiovascular disease remains a leading cause of morbidity and mortality in these patients. The most European guidelines for the management of dyslipidemias recommend the goal values of LDL-c for moderate cardiovascular risk < 2.6 mmol/l (patients < 50 years with diabetes duration < 10 years, without other risk factors), for high-risk < 1.8 mmol/l and > 50% lowering (patients with diabetes mellitus type 2 without target organ damage, with diabetes duration > 10 years or another additional risk factor), and for very-high-risk < 1.4 mmol/l a > 50% lowering (diabetes with target organ damage, or at least three major risk factors). Moreover in the patients with recurrent atherothrombotic event within two years from the first event with maximal tolerated statin and ezetimibe is the goal LDL-c < 1.0 mmol/l. The secondary goal mainly in hypertriglyceridemia is non-HDL-C, the goal is 0,8 mmol/l higher than recommended goal LDL-C in defined risk category. The monitoring of apoB is also recommended, the goals in the very-high-risk patients are < 0.65 g/l, in high-risk < 0.8 g/l and in moderate-risk < 1.0 g/l. Triglycerides > 1.7 mmol/l and HDL-C < 1.0 mmol/l in man and < 1.2 mmol/l in woman are the risk modulators, but not the therapeutic goals. Both these parameters are included in the goals of non-HDL-C or apolipoprotein B. Statins are the first lineof LDL-lowering therapy in atherogenic dyslipidemia and combined therapy with ezetimibe and statins could be useful in very high cardiovascular risk subjects. Furthermore, the effect of a fibrate as an add-on treatment to a statin could improve the lipid profile in individuals with high TG and low HDL cholesterol. Regarding new therapies, recent data from phase III trials show that proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitors considerably decrease LDL cholesterol. Thus, they may be useful in patients with concomitant risk diseases or conditions, recurrent cardiovascular events, and elevated LDL cholesterol after second drug administration in addition to maximal statin dose or statin intolerance. Other hypolipidemic therapies with the potential of favorable influencing of atherogenic dyslipidemia are being developed.

3 interní gerontometabolická klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Atherogenic dyslipidemia typical for metabolic syndrome