Exocrine pancreatic insufficiency (EPI), an important cause of maldigestion and malnutrition, results from primary pancreatic disease or is secondary to impaired exocrine pancreatic function. Although chronic pancreatitis is the most common cause of EPI, several additional causes exist. These include pancreatic tumors, pancreatic resection procedures, and cystic fibrosis. Other diseases and conditions, such as diabetes mellitus, celiac disease, inflammatory bowel disease, and advanced patient age, have also been shown to be associated with EPI, but the exact etiology of EPI has not been clearly elucidated in these cases. The causes of EPI can be divided into loss of pancreatic parenchyma, inhibition or inactivation of pancreatic secretion, and postcibal pancreatic asynchrony. Pancreatic enzyme replacement therapy (PERT) is indicated for the conditions described above presenting with clinically clear steatorrhea, weight loss, or symptoms related to maldigestion and malabsorption. This review summarizes the current literature concerning those etiologies of EPI less common than chronic pancreatitis, the pathophysiology of the mechanisms of EPI associated with each diagnosis, and treatment recommendations.

• Publikační typ
• časopisecké články MeSH
• přehledy MeSH

Exokrinní pankreatická insuficience je projevem nedostatku pankreatických enzymů zapříčiněného úbytkem funkčního parenchymu či nemožnosti jejich uplatnění z důvodů jiných poruch a onemocnění. Zcela nejčastější příčinou je chronická pankreatitida. Důsledkem je porucha trávení manifestující se průjmovitou stolicí s nestrávenými zbytky a deficience mikronutrientů. Specifická diagnostika zahrnuje funkční testy. V minulosti byl standardem sekretinový test, který byl z důvodů netolerance prakticky opuštěn. Nyní je nejužívanější vyšetření elastázy ve stolici. Léčba pankreatické insuficience spočívá v dietních opatřeních, zákazu požívání alkoholických nápojů a kouření a substituci pankreatických enzymů. Zásadní omezení příjmu tuků bylo opuštěno, protože se prohlubuje nedostatek mikronutrientů a úbytek hmotnosti. Doporučuje se substituce vitaminů a hypoteticky ohrožených mikronutrientů, ta však nemůže být úspěšná bez substituce enzymů. Jednotlivé produkty pankreatické substituce se liší výší dávky a galenickou úpravou ve smyslu rezistence vůči kyselému prostředí, promísení s tráveninou a uvolnění v místě požadovaného působení. Ke korekci maldigesce je třeba přibližně 5-10 % stimulované pankreatické sekrece, což odpovídá nejméně 30 000 jednotek lipázy na jedno jídlo. Základní dávkou by mělo být 40-50 000 jednotek lipázy na jeden hlavní pokrm a 10-25 000 jednotek na přesnídávku/svačinu. Tato dávka nemusí být dostatečná z důvodu žaludeční hypersekrece a snížení sekrece bikarbonátu, což vede k urychlené inaktivaci lipázy. Pak je třeba buď dávkování zvýšit, nebo přidat léky snižující žaludeční sekreci. Pankreatická substituce se hypoteticky může uplatnit v léčbě bolesti, nicméně výsledky kontrolovaných studií jsou nepřesvědčivé. Substituční léčba může napomoci léčbě diabetu, neboť ten bývá spojen s hypotrofií pankreatu a substituce zlepšuje nutriční parametry. Pankreatická substituce se dále zvažuje u nespecifických střevních zánětů a celiakie. Nežádoucí účinky substitučních přípravků jsou vzácné, nicméně léčba nevede k uspokojivému výsledku u 10-20 % nemocných. Příčin může být více a uplatnění jiných zdrojů lipázy, než je vepřový pankreatin, není pravděpodobné.

Exocrine pancreatic insufficiency is a manifestation of pancreatic enzyme deficiency caused by the ltheir utilisation due to other disorders and illnesses. The most common cause is chronic pancreatitis. The result is a digestive disorder manifested by a diarrhea faeces with undigested residues and deficiency of micronutrients. Specific diagnostics include functional tests. In the past, the standard was a secretin test that was virtually abandoned for reasons of intolerance. Screening of the elastase in faeces is being the most commonly used test. Treatment of pancreatic insufficiency consists of dietary measures, a ban on alcoholic beverages and smoking, and pancreatic substitution. The essential limitation of fat intake has been abandoned because it deepens the lack of micronutrients and weight loss. Substitution of vitamins and hypothetically threatened micronutrients is recommended but this can not be successful without enzyme substitution. The individual products of pancreatic substitution differ in dosage and galenic formulation in terms of resistance to acidic environment, mixing with chyme and release at the site of the desired action. Approximately 5-10% of stimulated pancreatic secretion, corresponding to at least 30 000 units of lipase per meal, is required to correct maldigestion. The basal dose should be 40-50 000 lipase units per single main meal and 10-25 000 U for snack. This dose may not be sufficient due to gastric hypersecretion and decreased bicarbonate secretion, resulting in accelerated lipase inactivation. Then either increasing dosing or administering drugs that reduce stomach secretion is necessary. Pancreatic substitution can be hypothetically applied in the treatment of pain, however, the results of controlled trials are not convincing. Substitution treatment can help treat diabetes, as it is associated with pancreatic hypotrophy and substitution improves nutritional parameters. Pancreatic substitution is further considered in non-specific intestinal inflammation and celiac disease. The adverse effects of substitution preparations are rare, however, treatment does not result in complete substitution in 10-20% of patients. There may be more causes and the use of other lipase sources than pork pancreatin is unlikely.

• MeSH
• avitaminóza etiologie   farmakoterapie   MeSH
• chronická pankreatitida komplikace   MeSH
• dietoterapie MeSH
• enzymoterapie MeSH
• enzymy MeSH
• exokrinní pankreatická insuficience * diagnóza   etiologie   farmakoterapie   MeSH
• funkční testy pankreatu metody   MeSH
• lidé MeSH
• pankreas enzymologie   MeSH
• pankreatická lipasa * aplikace a dávkování   terapeutické užití   MeSH
• steatorea etiologie   farmakoterapie   MeSH
• vitaminy terapeutické užití   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH

Pankreatoduodenektomie (PD) je výkonem volby v léčbě resekabilních periampulárních a pankreatických karcinomů a u některých pacientů s chronickou pankreatitidou. PD je jedním z nejnáročnějších GI/ HPB chirurgických výkonů, který zahrnuje resekci několika orgánů a rekonstrukci s několika anastomózami. Přestože mortalita se snížila na méně než 5 %, morbidita je neustále vysoká. Pacienti podstupující PD jsou většinou starší s přidruženými komorbiditami– všeobecné komplikace po takto náročném výkonu, např. ranné, hrudní, kardiální a venózní trombembolické jsou časté. Hlavní peroperační morbiditou PD je krvácení, které může být z vícero míst, jako například z lůžka žlučníku, choledochálních žil, gastrokolického trunku, pankreatoduodenálních žil, jejunálních žil, uncinátních žil a z resekované plochy pankreatu. Při preparaci ductus choledochus může dojít k poranění aberantní arteria hepatica dextra (z arteria mesenterica superior). Pankreatický únik je definován jako přítomnost tekutiny bohaté na amylázu (>3x sérová amyláza) ve drénech po dobu delší než 3 dny. Rozděluje se na typy A (bez klinického dopadu), B (perzistující, infikovaná) a C (systémová sepse, reoperace). Vyšetřením volby je počítačová tomografie; lokalizovaná kolekce se může perkutánně zadrénovat. Velký únik si vyžaduje revizi s provedením laváže a drenáže; neměla by se pokoušet korekce či předělání anastomózy. Měkký pankreas a nedilatovaný vývod jsou dva nejdůležitější rizikové faktory pro únik z pankreatické anastomózy; role oktreotidu v prevenci úniku je diskutabilní. Předoperační drenáž žlučových cest použitím endoskopicky zavedeného stentu může snížit krvácivé komplikace regulací koagulopatie, ale zvyšuje riziko infekčních komplikací. Pooperační krvácení může být časné nebo pozdní a intraluminální nebo intraabdominální. Časné intraabdominální krvácení má chirurgickou příčinu – buď jde o uvolněnou ligaturu např. z gastroduodenální arterie, nebo jedné z žil, nebo pankreatoduodenálního lůžka; měla by se provést revize a ošetření krvácení pokud je závažné. Časné intraluminální krvácení bývá z jedné z anastomóz- nejčastěji pankreatické. UGIE vylučuje krvácení z gastroduodenální anastomózy (pokud se vyskytne, lze řešit endoskopicky). Krvácení z pankreatického pahýlu se řeší reoperací − snesením přední vrstvy anastomózy nebo provedením jejunotomie. Pozdní intraabdominální krvácení bývá z pseudoaneuryzmatu tepny, obvykle gastroduodenální, způsobeného erozí abscesem sekundárně z úniku; léčbou volby je angioembolizace. Pozdní intraluminální krvácení bývá způsobené stresovým vředem při systémové sepsi, většinou sekundárně po úniku a intraabdominální sepsi. Opožděné vyprazdňování žaludku a akutní pankreatitida jsou dalšími častými komplikacemi. Reoperace po PD jsou četné, nejčastější příčinou je krvácení, poté únik; mortalita po revizi je vysoká. Mezi dlouhodobé komplikace patří stenóza anastomózy (PJ/ HJ), endokrinní a exokrinní nedostatečnost, neschopnost přibrat na váze a špatná kvalita života. Klíčová slova: pankreatoduodenektomie – komplikace

Pancreato-duodenectomy (PD) is the procedure of choice for management of resectable periampullary and pancreatic cancers and some patients with chronic pancreatitis. PD is one of the most major GI/ HPB surgical procedures performed involving resection of multiple organs and reconstruction with multiple anastomoses. While mortality of PD has been brought down to less than 5% morbidity still remains high. Patients undergoing PD are usually elderly with comorbidities – general complications of a major operation e.g. wound, chest, cardiac and venous thrombo-embolism, are common. The major intra-operative morbidity of PD is bleeding which can be from multiple sites viz. gall bladder bed, choledochal veins, gastro-colic trunk, pancreato-duodenal veins, jejunal veins, uncinate veins and cut surface of pancreas. An aberrant right hepatic artery (from the superior mesenteric artery) can be injured while dissecting the common bile duct. Pancreatic leak is defined as presence of amylase rich (>3x serum amylase) fluid in drain beyond 3 days. It is graded as A (no clinical impact), B (persists, infected) or C (systemic sepsis, reoperation). Investigation of choice is computed tomography; a localized collection can be drained percutaneously. Major leak requires reexploration at which lavage and drainage should be performed; no attempt should be made to repair or redo the anastomosis. Soft pancreas and undilated duct are the two most important risk factors for pancreatic anastomotic leak; role of octreotide to prevent the leak is debatable. Preoperative biliary drainage in the form of endoscopic stenting may reduce bleeding complications by controlling coagulopathy but increases the risk of infective complications. Postoperative bleed can be early or delayed and intra-luminal or intra-abdominal. Early intra-abdominal bleed is surgical – either a slipped ligature e.g. of the gastro-duodenal artery or one of the veins or from the pancreato-duodenal bed; reexploration should be done to control it if it is severe. Early intra-luminal bleed is from one of the anastomoses – commonest being the pancreatic. UGIE rules out bleed from the gastro/duodenal anastomosis (which if present, can be controlled endoscopically). Control of pancreatic stump bleed requires reoperation - taking down anterior layer of the anastomosis or a jejunotomy. Delayed intra-abdominal bleed is from a pseudo-aneurysm of an artery, usually gastro-duodenal caused by erosion by an abscess secondary to a leak; treatment of choice is angio-embolization. Delayed intra-luminal bleed is because of stress ulcers caused by systemic sepsis usually secondary to a leak and intra-abdominal sepsis. Other common complications include delayed gastric emptying and acute pancreatitis. Reoperations after PD are frequent – commonest cause is bleed, followed by leak; mortality of reexploration is high. Long term complications include anastomotic (PJ/ HJ) stricture, endocrine and exocrine insufficiency and inability to regain weight and poor quality of life. Key words: pancreato-duodenectomy − complications

• MeSH
• anastomóza chirurgická škodlivé účinky   MeSH
• krvácení při operaci MeSH
• lidé MeSH
• nádory slinivky břišní chirurgie   MeSH
• netěsnost anastomózy etiologie   chirurgie   MeSH
• pankreatická píštěl etiologie   chirurgie   komplikace   MeSH
• pankreatoduodenektomie * metody   škodlivé účinky   MeSH
• peroperační komplikace * MeSH
• pooperační komplikace * MeSH
• reoperace MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• Publikační typ
• přehledy MeSH

Výživa má významný vliv na zdraví kosti po celý život. V mládí a dospívání je zásadní při jejich růstu a dosažení maximální kostní hmoty. Během života má vliv na udržení kostní hmoty. Při léčbě osteoporózy má výživa základní význam pro dostatečný příjem Ca, vitaminu D, vitaminu K. Nově je znám pozitivní vliv vitaminu K2 na osteokalcin a kostní matrix. Je potvrzen vliv bílkovin na acidifikaci vnitřního prostředí a tím a druhotně na metabolizmus kostí, nakonec i vliv omega 3 mastných kyselin, ostatních vitaminů a stopových prvků. Výživa má nedílný podíl na léčbě sekundární osteoporózy z gastroenterologických příčin. Sekundární osteoporóza je poměrně častá. U mužů je to kolem 30–60 %. U perimenopauzálních žen je to až 50 %. Hlavním problémem se tedy stává kombinace sekundární osteoporózy a nejběžnější osteoporózy postmenopauzální. Ze sekundárních příčin osteoporózy je nejčastější gastrointestinální jak pro svoji četnost, tak důsledky ve spojení s poruchou nutrice. Jsou to zánětlivé onemocnění střev (morbus Crohn a ulcerózní kolitida), léčba glukokortikosteroidy, celiakální sprue, laktózová intolerance, jaterní onemocnění, žaludeční a střevní resekce, pankreatická insuficience a všechny typy malabsorpce. Diagnostika těchto onemocnění spadá do péče gastroenterologů, ale léčba osteoporózy zde má svá specifika, která zase spadají do péče osteologů. Proto je nutný mezioborový přístup.

Nutrition has a significant impact on bone health throughout life. Proper nutritional status is essential for bone mass growth in childhood and adolescence. Moreover, it is necessary for maintaining the bone mass during the life. An adequate intake of calcium, vitamin D and vitamin K is essential in the treatment of osteoporosis. Recently, the positive effect of vitamin K2 on osteokalcin has been discovered. Additionally, the impact of proteins, omega 3 fatty acids, vitamins and other trace elements on bone metabolism has been conformed. Secondary osteoporosis is more frequent than expected, with the prevalence of 30–60 % in men and 50 % in perimenopausal women. The most frequent postmenopausal osteoporosis might be combined with secondary osteoporosis and diagnosing and treating these patients might be challenging. Main cause of secondary osteoporosis are gastrointestinal diseases such as inflammatory bowel diseases (Crohn´s disease, ulcerative colitis), coeliac disease, chronic cholestatic liver diseases, patients after gastric and intestinal surgery, pancreatic exocrine insufficiency, lactose intolerance and glucocorticosteroids treatment. Patients with osteoporosis are usually treated by osteologists, patients with gastrointestinal diseases by gastroenterologists. Since these patients have both osteoporosis and digestive disease the collaboration between gastroenterologists and osteologists is necessary to diagnose and treat these patients properly.

• MeSH
• biopotraviny analýza   MeSH
• glukokortikoidy farmakologie   škodlivé účinky   MeSH
• lidé MeSH
• malabsorpční syndromy MeSH
• osteoporóza etiologie   metabolismus   MeSH
• podvýživa MeSH
• vápník dietní MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• Publikační typ
• přehledy MeSH