Tento článek se zabývá postupně se rozvíjející rolí sakrální neuromodulace (SNM) při léčbě urologických stavů, jako jsou například hyperaktivní močový měchýř (OAB) a neobstrukční močová retence (NOUR). Článek uvádí přehled různých patofyziologií mikční dysfunkce spolu se současnými klinickými indikacemi a informacemi o účinnosti SNM. Autoři se dále věnují chirurgické anatomii a technice výkonu, nejnovějším pokrokům v léčbě, zdůrazňují význam správné volby pacienta a posuzují tuto alternativní léčebnou modalitu OAB v kontextu s intravezikální aplikací botulin toxinu (BoNT).

In this article, we discuss the evolving role of sacral neuromodulation (SNM) in the treatment of urologic conditions, including overactive bladder (OAB) and non-obstructive urinary retention (NOUR). We will review the pathophysiology of voiding dysfunction along with the current clinical indications and efficacy of SNM. We also summarize the surgical anatomy and technique, advances in treatment delivery, proper patient selection, and weigh the alternative treatment of OAB with intravesical botulinum toxin (BoNT) therapy.

• MeSH
• behaviorální terapie metody   MeSH
• diagnostické techniky urologické využití   MeSH
• elektrická stimulace metody   přístrojové vybavení   MeSH
• farmakoterapie metody   využití   MeSH
• hyperaktivní močový měchýř diagnóza   etiologie   terapie   MeSH
• inkontinence moči diagnóza   etiologie   terapie   MeSH
• křížová kost anatomie a histologie   MeSH
• lidé MeSH
• medicína založená na důkazech trendy   MeSH
• poruchy močení diagnóza   etiologie   terapie   MeSH
• příznaky a symptomy MeSH
• techniky fyzikální terapie využití   MeSH
• urgentní inkontinence MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH

• MeSH
• elektrická stimulace * MeSH
• fekální inkontinence terapie   MeSH
• implantované elektrody MeSH
• lidé MeSH
• sakrokokcygeální krajina * inervace   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH

Úvod: Sakrální neuromodulace/stimulace sakrálního nervu (SNM/SNS) se stala v posledních 10 letech nejúspěšnější metodou léčby fekální inkontinence (FI). Vysoká efektivita SNM spočívá v elektrické stimulaci zevního análního svěrače a mechanismus účinku je vysvětlován i modulací somatoviscerálních reflexů a percepce aferentních informací. Účinek je proto komplexní na rozdíl od ostatních metod. V České republice byla SNM poprvé provedena 2010 za podpory grantu IGA MZ ČR. Od 2018 byla v ČR ustanovena dvě specializovaná centra pro léčbu FI metodou SNM. Metoda: V letech 2010–2020 bylo k SNM indikováno 35 pacientů, z toho 34 žen a jediný muž. Průměrný věk byl 62 let (v rozmezí 46–75). Převažovali pacienti v pokročilejším věku s maximem v 6. a 7. deceniu. U všech pacientů byly provedeny obě diagnostické fáze, tj. perkutánní vyšetření sakrálních nervů S2−S4 s implantací stimulační elektrody Medtronic 3889-28 cm a jejím napojením na zevní stimulátor a následná subchronická stimulace po dobu 14–28 dní. Kritériem pro indikaci k implantaci permanentního neurostimulátoru bylo minimálně 50% snížení epizod FI týdně nebo 50% snížení skóre inkontinence. Pacientům byl poté implantován permanentní neurostimulátor Medtronic InterStim II 3058. Výsledky: Permanentní neurostimulátor byl implantován u 33 z 35 pacientů (94 %). Letalita byla nulová. Morbidita byla 11,4 %. U 2 pacientů šlo o pooperační lokální infekci, jednou o malpozici stimulátoru po pádu a jednou o zalomení elektrody po pádu s malfunkcí stimulátoru. Všechny komplikace byly úspěšně vyřešeny reoperací. Dlouhodobý efekt SNM byl hodnocen u skupiny prvních 15 pacientů z let 2010–2011. Z nich bylo k dispozici 9 pacientů, u nichž byla 2018–2020 z důvodu vybití baterie provedena reimplantace nového neurostimulátoru. Průměrná délka sledování byla 112 měsíců (99–124). Průměrný počet epizod FI za týden činil 1,9 (0−13) ve srovnání s počtem epizod FI 13,6 (3–25) před stimulací a Cleveland Clinic Incontinence Score (CCIS) bylo 8,3 (3−16) ve srovnání s CCIS 18,8 (15−20) před stimulací. Hodnoty počtu epizod FI i CCIS byly signifikantně nižší než před stimulací (p<0,05). Podle PP (per protocol) analýzy u všech 9 pacientů (64,3 %) přetrvává i po 8–10 letech minimálně 50% zlepšení kontinence, resp. snížení epizod FI ve srovnání se stavem před primoimplantací a plné kontinence bylo dosaženo u 4 pacientů (28,6 %). Závěr: Sakrální neuromodulace je efektivní a bezpečná minimálně invazivní metoda léčby těžké fekální inkontinence. U více než poloviny pacientů je pozorován i příznivý dlouhodobý efekt. Úspěšnost SNM spočívá v pečlivém výběru pacientů, technickém provedení i zkušenostech specializovaného pracoviště.

Introduction: Sacral neuromodulation/sacral nerve stimulation (SNM/SNS) has become the most successful method for treatment of faecal incontinence (FI) in the last 10 years. The high efficiency of SNM is based on the electrical stimulation of the external anal sphincter and moreover the mechanism of action of SNS can be explained by the modulation of somatovisceral reflexes and perceptions of afferent information. Therefore the mechanism of action is more complex in contrast to other methods of treatment. In the Czech Republic, the SNM was implemented for the first time in 2010 with the financial support of the IGA grant of the Ministry of Health of the Czech Republic. Since 2018, two specialized centres for the treatment of FI using the SNM method have been established in the Czech Republic. Methods: In the years 2010−2020, 35 patients were indicated for SNM. The ratio of women to men was 34:1. The mean age at implantation was 62 years (range 46−75). Most patients were in the 6th and 7th decade. Two diagnostic procedures were performed in all patients, percutaneous evaluation of the S2−S4 sacral nerves, implantation of the Medtronic 3889 28cm stimulation tined lead electrode and its connection to an external stimulator and subsequent subchronic stimulation for 2−4 weeks. The criteria for permanent neurostimulator implantation were a minimum 50% reduction in the number of FI episodes per week or a 50% reduction in incontinence score. Patients were then implanted with a Medtronic InterStim II 3058 permanent neurostimulator. Results: A permanent neurostimulator was implanted in 33 of 35 patients (94%). No patient died. The complication rate was 11.4%. In 2 patients it was an infectious complication. In one patient malposition of the stimulator occurred after falling down and in one patient we observed lead breakage with subsequent malfunction of the stimulator after falling down. All complications were successfully resolved by reoperation. The longterm effect of SNM was evaluated in the group of the first 15 implanted patients from 2010−2011. Of these, 9 patients were available, in whom a new neurostimulator was reimplanted due to loss of battery power in 2018−2020. The mean length of follow-up was 112 months (99−124). The mean number of FI episodes per week was 1.9 (0−13) after neurostimulator implantation compared to 13.6 (3−25) before implantation. The Cleveland Clinic Incontinence Score (CCIS) was 8.3 (3−16) after neurostimulator implantation compared to CCIS 18.8 (15−20) before implantation. Both FI episode counts and CCIS scores were significantly lower (p<0.05). According to PP (per protocol) analysis, in 64.3% of patients at least 50% improvement of continence or reduction of FI episodes persists after 8−10 years in comparison with the condition before primary implantation; full continence was achieved in 4 patients (28.6%). Conclusion: Sacral neuromodulation is an effective and safe minimally invasive method for the treatment of severe faecal incontinence. A beneficial long-term effect is observed in more than half of the patients. Successful outcomes of SNM depend on careful selection of patients, precise electrode placement technique and experience of the specialized centre.

• Klíčová slova
• sakrální neuromodulace, stimulace sakrálního nervu,
• MeSH
• elektrická stimulace * metody   MeSH
• fekální inkontinence * terapie   MeSH
• lidé MeSH
• retrospektivní studie MeSH
• výsledek terapie MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH

Implantacní systémy v lécbe chronické neztišitelné bolesti patrí k úcinným analgetickým metodám u mnoha indikovaných nemocných. V clánku se zamerujeme na úlohu moderních lécebných postupu – neuromodulací, tedy neurostimulacních protibolestivých systému a intraspinálních protibolestivých postupu v lécbe chronické bolesti. I v naší republice se podarilo zavést tyto progresivní neuromodulacní metody do lécebného arzenálu pro naše nemocné. V clánku popisujeme nesnadný proces prosazování techto metod a seznamujeme se soucasnou situací v této oblasti. Jsou též ukázány historické souvislosti ve vývoji neuromodulacních metod. Hlavním cílem sdelení je probrání mnoha teorií, které se snažily a snaží objasnit podklady analgetického efektu u neuromodulacních metod, zvlášte pak u stimulace míchy. Postupne diskutujeme o nejvýznamnejších teoriích, jako je vrátková teorie, blokáda spinotalamického vedení, aktivace supraspinálních mechanismu, blokáda supraspinálních sympatických mechanismu a aktivace ci uvolnování ruzných mediátoru a neurotrasmiteru. Ackoliv se neví presne, jaká teorie ci více teorií pusobení jsou správné, je prokázáno, že neuromodulace jsou u mnohých bolestivých stavu úcinné cástecne (napr. u failed back surgery syndromu ci komplexního regionálního bolestivého syndromu) nebo velmi dobre (napr. u ischemických bolestí dolních koncetin ci u neztišitelných anginózních bolestí). Ackoli se stimulace míchy úspešné využívá k lécbe urcitých bolestivých stavu již více než 30 let, stále není její biochemický a fyziologický základ ani u dobre protibolestive odpovídající neuropatické a anginózní bolesti dostatecne prostudován a dobre vysvetlen. Dále clánek seznamuje s postupem pri výberu nejvhodnejšího pacienta pro implantacní metody, což se spolu s indikacemi a kontraindikacemi k metode jeví jako základní predpoklad pro dlouhodobý úspech celé metody. Strategie rozhodování pri výberu vychází ze selhání predešlé standardní terapie, je založena na multidisciplinárním prístupu a lécbe, a zejména je významné psychologické, prípadne psychiatrické vyšetrení. Je také velmi duležité, aby úspešne dopadlo období zkoušek a byly vytvoreny všechny predpoklady pro správné úcinkování metody u nemocného, jak peroperacne, tak i pooperacne (zkušený a vycvicený personál, dobrá vybavenost, financní podpora od spolecnosti a spolupráce s pojištovnami).

Implantable technology in the management of chronic intractable pain is an effective treatment that can relieve suffering for many of our patients. In this article, we discuss the treatment of chronic pain and the role of advanced pain therapies—neuromodulation, especially neurostimulation pain therapy and intrathecal pain therapy. We have succeeded to introduce these novel methods, i.e., neuromodulation techniques, for the treatment of patients in the Czech Republic. We also describe the uneasy process of establishing these methods, and the current status in the development of these techniques in the Czech Republic. A brief history is also outlined. However, the main purpose of this article is to review many theories regarding the mechanisms of the analgesic action of neurostimulation, mainly of spinal cord stimulation, including activation of gate control mechanisms, conductance blockade of spinothalamic tracts, activation of supraspinal mechanisms, blockade of supraspinal sympathetic mechanisms, and activation or release of various neuromodulators and neurotransmitters. Whatever the correct theories of mechanisms, neuromodulation—and neurostimulation in particular—is effective in the treatment of many painful conditions, or partly effective in the failed back surgery syndrome and complex regional pain syndrome, and reasonably effective in intractable pain due to peripheral vascular disease and angina pectoris. Although spinal cord stimulation has been in use for more than three decades, the physiological and biochemical mechanisms involved in its pain-relieving effects, both in neuropathic pain and angina pectoris, are still poorly understood and not clearly described. This article also provides pragmatic instructions for the identification of favorable candidates for implantable devices which, along with indications for and contraindications to implantation, are the main prerequisites for long-term success. Strategies are discussed with reference to the influence of multidisciplinary assessment and treatment, failure of previous pain management and mainly psychological selection criteria in the decision-making process. It is also very important for trials to be successful, and for all conditions for the proper action of the method in the patient, both preoperatively and postoperatively to be met (experienced and trained physicians and staff, adequate equipment, support from the society and cooperation with health insurance companies).

• MeSH
• analgezie metody   MeSH
• elektrická stimulace metody   přístrojové vybavení   využití   MeSH
• implantované elektrody MeSH
• lidé MeSH
• mícha MeSH
• nezvladatelná bolest diagnóza   etiologie   terapie   MeSH
• periferní nervový systém MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• Publikační typ
• přehledy MeSH

Úvod: Inkontinence stolice je závažný fyzický a psychosociální problém. Možnosti chirurgické léčby jsou často neuspokojivé s různými výsledky a další možnosti léčby jsou omezeny. Neuromodulace sakrálních nervů využívá efektu elektrické stimulace sakrálních nervů k fyziologickému účinku na dno pánevní. Cíl: Cílem studie je stanovení efektu neuromodulace sakrálních nervů při korekci u idiopatické inkontinence stolice. Soubor a metodika: Dle stanovených indikačních kritérií jsme hodnotili výsledky neuromodulace sakrálních nervů. Léčba vždy navazovala na rehabilitaci včetně využití bio­logické zpětné vazby. Hodnotili jsme podíl neuromodulace na funkci svěračů pomocí anorektální perfuzní manometrie. Výsledky: Neuromodulace podstatně zlepšila kontinenci stolice u více než 50 % pacientů. Dle anorektální perfuzní manometrie došlo ke zvýšení klidového tlaku i tlaku v sevření v ampule rekta. Závěr: Neuromodulace je miniinvazivní metoda účinně korigující inkontinenci stolice s minimální morbiditou.

Background: Faecal incontinence causes a high degree of physical, social and psychological impairment. Surgical management is often unsatisfactory, with variable outcome and limited further options. Sacral nerve stimulation uses electrical stimulation applied to the sacral nerves, eliciting a physiological effect on pelvic floor. Aim: The aim of our work was to evaluate the effect of sacral nerve neuromodulation in idiopathic faecal incontinence patients. Methods: We reviewed the results of sacral nerve neuromodulation according to defined indication criteria. Neuromodulation always followed a rehabilitation, including the use of biofeedback. We analyzed exact measurements of anal sphincters (anorectal manometry). Results: Neuromodulation improved faecal incontinence significantly in more than 50% patients. Anorectal manometry values correlate with subjective improvement in symptoms. Conclusion: Neuromodulation is a minimally invasive method that effectively corrects faecal incontinence with minimal morbidity. Key words: faecal incontinence – neuromodulation – anal sphincters The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. The Editorial Board declares that the manu­script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

• Klíčová slova
• perfuzní anorektální manometrie,
• MeSH
• anální kanál * inervace   patofyziologie   MeSH
• dospělí MeSH
• elektrická stimulace * metody   přístrojové vybavení   MeSH
• elektrostimulační terapie metody   přístrojové vybavení   MeSH
• fekální inkontinence * terapie   MeSH
• implantované elektrody MeSH
• kosterní svaly inervace   MeSH
• lidé středního věku MeSH
• lidé MeSH
• manometrie statistika a číselné údaje   MeSH
• následné studie MeSH
• sakrokokcygeální krajina * inervace   MeSH
• senioři MeSH
• výsledek terapie MeSH
• Check Tag
• dospělí MeSH
• lidé středního věku MeSH
• lidé MeSH
• mužské pohlaví MeSH
• senioři MeSH
• ženské pohlaví MeSH
• Publikační typ
• práce podpořená grantem MeSH

Komplikací míšního postižení nejrůznější etiologie u dětí i dospělých je mimo jiné vznik funkčních mikčních poruch souhrnně nazývaných neurogenní močový měchýř. Cílem současných terapeutických algoritmů u pa­cientů s neurogenním močovým měchýřem je zavedení takového způsobu derivace moči, který je prevencí postupné destrukce funkce horních cest močových. Za metodu volby je považována metoda autokatetrizace, podpořená medikací či chirurgickými výkony snižujícími intravesikální tlak na přípustnou mez. To je důvod, proč je stále aktuální snaha o vývoj metod, jež by pa­cientům umožnily spontánní mikci fyziologickými parametry bez nutnosti další medikace. Patří sem neurostimulace či neuromodulace sakrálních míšních kořenů, pudendálního nervu anebo nervu tibiálního. Nepřímou stimulaci močového měchýře lze zajistit implantovanými elektrodami nejčastěji přes ventrální míšní kořeny nebo pudendální nerv. Neuromodulace je prováděna cestou stimulace dorzálních sakrálních kořenů, n. pudendus či perkutánní stimulací n. tibialis. Novou, progresivní fyziologickou metodu představuje neurotizace (znovuzapojení) nefunkčních ventrálních míšních kořenů napojením nepoškozených periferních nervů či jiných míšních kořenů se zachovalou funkcí. Autoři v článku srovnávají všechny zmíněné modality na základě současných literárních údajů a probíhajících experimentů a nastiňují neurofyziologický podklad možných řešení.

A great number of patients with spinal cord dysfunction of various origin suffer from functional micturition disorders called neurogenic bladder. Most of the therapeutic regimens are aimed at providing adequate urine derivation to prevent upper urinary tract dysfunction. The method of choice is a permanent autocatheterization with pharmacological and surgical facilitation to decrease intravesical pressure. This is the reason for growing tendency to develop methods that would enable spontaneous micturition without the need for further medication. Neurostimulation or neuromodulation of sacral roots, pudendal or tibial nerve are the most prevalent methods. Indirect stimulation of the bladder can be accomplished with electrodes attached to the sacral roots or the pudendal nerve. Neuromodulation is performed by stimulation of the dorsal sacral nerve roots, pudendal nerve or percutaneous stimulation of the tibial nerve. Physiological alternative of the above mentioned stimulation might be neurorrhaphy with the use of persisting functional peripheral nerves or nerve roots as donors. The authors are comparing both methods of stimulation and neurotization based on the literature and animal experiments and outline the neurophysiological basis for potential solutions. Key words: neurogenic bladder – neurorrhaphy – neuromodulation – neurostimulation – arteficial voiding reflex arch The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. The Editorial Board declares that the manu­script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

• MeSH
• elektrická stimulace * metody   MeSH
• lidé MeSH
• míšní kořeny chirurgie   MeSH
• močový měchýř * anatomie a histologie   fyziologie   patologie   MeSH
• nervový transfer * využití   MeSH
• neurochirurgické výkony MeSH
• neurogenní močový měchýř * etiologie   chirurgie   patofyziologie   terapie   MeSH
• pudendální nerv chirurgie   MeSH
• reflex * fyziologie   MeSH
• sympatický nervový systém chirurgie   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• Publikační typ
• práce podpořená grantem MeSH
• přehledy MeSH

• MeSH
• lékové transportní systémy metody   MeSH
• lidé MeSH
• mícha MeSH
• nezvladatelná bolest farmakoterapie   terapie   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• Publikační typ
• kongresy MeSH

• Klíčová slova
• sakrální neuromodulace,
• MeSH
• elektrická stimulace MeSH
• fekální inkontinence * diagnóza   klasifikace   terapie   MeSH
• implantované elektrody kontraindikace   využití   MeSH
• lidé MeSH
• sakrokokcygeální krajina patofyziologie   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH

V léčbě chronických neztišitelných bolestí, u kterých je standardní terapie neúspěšná, nebo je spojena se závažnými nežádoucími účinky, se s úspěchem uplatňují neuromodulační techniky. Článek seznamuje s jednou z metod neuromodulace - stimulací míchy (SCS). Cílem sdělení je seznámení s mechanizmy účinku neurostimulace, technický popis neuro­stimulačního přístroje a vlastní implantace systému. Základem úspěšnosti této metody je pečlivý výběr pacienta. V článku dále uvádíme nejčastější diagnózy indikované k neurostimulaci, kontraindikace a možnosti neuromodulační terapie v České republice.

• MeSH
• bolest MeSH
• elektrická stimulace metody   MeSH
• management bolesti MeSH
• mícha patofyziologie   MeSH
• Publikační typ
• přehledy MeSH

Negativní projevy fekální inkonťmence významně snižuje nejmodernější metoda léčby - sakrální neuromodulace. Terapie využívá do podkoží implantovaný neurostimulátor, který slabými elektrickými impulzy napomáhá obnovit ovládání svěračů v oblasti konečníku střevního traktu.

• MeSH
• elektrostimulační terapie metody   přístrojové vybavení   MeSH
• fekální inkontinence * terapie   MeSH
• lidé MeSH
• rektum inervace   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH