Nesprávne lécená nebo dokonce nelécená chronická bolest je spojena s mnoha psychosociálními problémy (špatný fyzický a psychický stav, ztráta zamestnání a výdelku, problémy ve vztazích a v provádení spolecenských a zájmových aktivit). Lécení chronické neztišitelné bolesti vyžaduje multidisciplinární a individuální prístup. Neuromodulacní implantacní metody, které jsou používány k lécbe nejtežších bolestivých stavu, jsou vysoce invazivní a financne nákladné, ale mají dlouhodobejší lécebné efekty ve srovnání s jinými intervencními metodami. Protože chronická bolest je výsledkem komplexního biopsychosociálního prožitku, výber vhodných pacientu vcetne jejich psychologického vyšetrení je významným faktorem pro dlouhodobou úspešnost neuromodulacních metod. V clánku jsou probrány soucasné postupy pri výberu pacientu a naše zkušenosti pri provádení neuromodulacních metod. O pristoupení k temto metodám se rozhodujeme po selhání standardní analgetické i multidisciplinární péce dle “kontinua“ lécby chronické bolesti. Je vždy nezbytné vyloucit psychiatrické onemocnení. Ale ukazuje se, že i „pouze“ psychosociálne nestabilní pacienti casto nezvládají lécbu neuromodulacními metodami úspešne a nemají dlouhodobe pozitivní užitek z této metody. Psychologické vyšetrení pomáhá dotváret kompletní pohled na chronicky bolestivého pacienta, identifikovat psychologické rizikové faktory u pacientu pristupujících k neuromodulacní lécbe, predpovídat výsledky neuromodulacní lécby a urcovat vylucující kritéria (psychologické kontraindikace). K tem patrí: aktivní psychóza, obtížne kontrolovaná deprese nebo úzkost, aktivní sebevražedné nebo vražedné jednání, závažná závislost na alkoholu ci lécích, težká nespavost, težký poznávací deficit, nevhodná osobnostní struktura, postoje k bolesti apod. Chronicky bolestiví pacienti bez psychologických kontraindikací nebo ti, kterí úspešne reší a zvládají významné psychologické rizikové faktory, se stávají vhodnými pacienty pro neuromodulacní terapii. Vždy je nutné, aby výsledky psychologického vyšetrení byly vyhodnocovány v komplexu klinického stavu nemocného. Úspešnost neuromodulacní metody je tedy hlavne závislá na stanovení správné indikace bolestivého stavu k lécbe neuromodulacemi, na vyloucení psychologických kontraindikací u nemocného, dále na úspešnosti období zkoušek a na mnoha dalších uvedených faktorech. Výsledek neuromodulacních zkoušek se hodnotí nejenom podle snížení bolesti (nejméne o 50%), ale i dle snížení analgetické medikace, zvýšení funkcnosti a schopnosti pracovat a dle zvýšení kvality života. Pravidla pro výber pacientu pro nádorové i nenádorové bolesti jsou stejná, avšak u nemaligní bolesti se klade vetší duraz práve na kompletní psychologické a sociální ohodnocení každého pacienta. Splnení techto požadavku je velmi duležité, protože neúspešná implantace má za následek nejenom navýšení ceny lécby, zejména když je nutné systém odstranit, ale casto zhoršuje vlastní pacientovy bolesti. V neposlední rade muže být poškozena dobrá povest neuromodulacních metod jak mezi lékari, tak mezi plátci zdravotní péce.

Unsuccessful treatment or non-treatment of chronic pain is associated with poor physical and psychological health, loss of employment and income, troubled relationships and problems with social and recreational activities. Treatment of chronic intractable pain is a continuum that essentially requires a multidisciplinary and individual approach. Implantable therapy which is used for the treatment of the most serious pain conditions is a highly invasive and expensive medical procedure that has more permanent medical effects than other interventionally based pain management. Because chronic pain is the result of a complex bio-psychosocial phenomenon, the selection of patients for neuromodulation is crucial to the ultimate long-term success of these methods. Current practices for patient selection and management and our experience with these methods are discussed. The decision is generally based on the failure to provide adequate analgesia after multidisciplinary management and failure of pain relief in the standard pain treatment continuum. The absence of psychiatric disorders is necessary. Also, “only“ psychologically stable patients may often not be able to tolerate the neuromodulation procedure well and may experience inadequate, mainly long-term management of pain. Psychological assessment is a valuable part of pain treatment and helps to create a complete picture of every chronic pain patient. Good clinical psychological examination would identify psychological risk factors in a patient, which might compromise a successful outcome and should be a mandatory component of pre-implant screening. Psychological assessment results can predict treatment outcomes and suggests exclusion criteria. These criteria include: active psychosis, major uncontrolled depression or/and anxiety, active suicidal and homicidal behavior, serious alcohol or drug addiction problems, serious cognitive deficits and severe sleep disturbances. Chronic pain patients without psychological constraints who successfully resolve or manage significant psychological risk factors can become suitable candidates for implantable therapy. It is important to interpret psychological findings in light of the patient‘s overall clinical picture. A successful outcome is possible if adequate psychological clearance and appropriate trial is satisfied and the treatment is known to be responsive to neuromodulation and so on. The outcome of pre-implant trials would include pain relief (at least 50% reduction) to reduce medication intake, improve general functioning and quality of life. Patient selection criteria for cancer and non-malignant pain are similar; however, a more comprehensive psychological and social assessment is required for patients with non-malignant pain. In conclusion, a successful long-term outcome for all methods of neuromodulation is a consequence of strict selection criteria, mainly psychological assessment and evaluation. The fulfillment of these requirements is very important, because unsuccessful implantation may result in additional cost, especially if extraction becomes necessary. It may also increase patient‘s pain and finally inappropriate implantation may damage the credibility of neuromodulatation methods among physicians, who are responsible for evaluating the effectiveness of treatment.

ARO Nemocnice Na Homolce Praha

Neuromodulation in management of chronic pain - second part. Factors leading to successful results of neuromodulation

Neuromodulace v léčbě chronické bolesti - 2. část. Předpoklady úspěšné neuromodulace = Neuromodulation in management of chronic pain - second part. Factors leading to successful results of neuromodulation /

Neuromodulation in management of chronic pain - second part. Factors leading to successful results of neuromodulation /

Lit: 10

Souhrn: eng