Doporučené diagnostické kroky pro praktické lékaře u nemocných s potížemi, které mohou signalizovat mnohočetný myelom Incidence mnohočetného myelomu v ČR je 3-4 případy na 100 000 obyvatel. Ve vyšších věkovým skupinách se incidence zvyšuje. Mnohočetný myelom je choroba dobře reagující na léčbu, kterou je možné docílit roky trvající remise nemoci. Někteří nemocní se vracejí do pracovního procesu. Předpokladem úspěšné léčby je včasná diagnostika, a taje mnohdy v rukou lékařů prvního kontaktu. Proto Česká myelomová skupina ve spolupráci s neurology, ortopedy a radiodiagnostiky vydává následující doporučení pro lékaře prvního kontaktu s navazujícím podrobnějším textem, popisujícím projevy a diagnostická úskalí u této choroby. Vzhledem k pestrosti projevů má tato nemoc vlastnosti chameleóna. Pro přehlednost shrneme příznaky mnohočetného myelomu do 5 bodů, z nichž každý je důvodem k vyšetření s cílem potvrdit či nepotvrdit maligní původ potíží (nepotvrzení se nerovná vyloučení) Pokud je jedno z těchto doporučených vyšetření pozitivní, je to signálem k pokračování diagnostického procesu, ke kterému je nemocný obvykle odeslán praktickým lékařem na specializované pracoviště. Dodržování těch¬to doporučení by mělo minimalizovat počet pozdě diagnostikovaných případů. 1. Příznaky destrukce kostí • Více než 1 měsíc trvající nevysvětlené bolesti některého úseku páteře i bez známek kořenového dráždění, nebo bolesti jiné části skeletu (žeber, kyčlí či dlouhých kostí). Bolesti, způsobené počínajícím mnohočetným myelomem, jsou podobné jako u osob, které mají běžné vertebrogenní bolesti nemaligního původu. V případě běžných vertebrogenních potíží se velmi často jejich intenzita do měsíce zmenší. V případě bolestí kostí, způsobených maligní nemocí, se jejich intenzita postupně zvyšuje. • Klidové a noční bolesti páteře či jiné části skeletu jsou indikací k bezprostřednímu radiografickému zobrazení a případně k dalším zobrazovacím a laboratorním vyšetřením. • Bolesti páteře se známkami komprese míchy nebo míšních kořenů jsou indikací k akutnímu odeslání na pracoviště, kde mohou udělat RTG vyšetření a cílené CT/MR zobrazení a případně provést odpovídající akutní operační výkon. • Osteoporóza, obzvláště u mužů, anebo u premenopauzálních žen. 2. Projevy oslabené imunity a/nebo zhoršené funkce kostní dřeně Opakované, nebo dlouhodobé infekce, anémie, typicky normochromní, případně spojená s leukopenií a trombocytopenií. 3. Trvale vysoká hodnota sedimentace erytrocytů, případně zvýšená koncentrace celkové bílkoviny v plazmě 4. Zhoršená funkce ledvin Vzestup kreatininu nebo proteinurie, přecházející v nefrotický syndrom s oboustrannými otoky nohou. 5. Hyperkalcemie s typický klinickými příznaky (polyurie vedoucí k dehydrataci, obstipace, nevolnost, obluzení či hlubší porucha vědomí) Každý z těchto bodůje důvodem, aby praktický lékař provedl následující soubor základních vyšetření: • rentgenové vyšetření skeletu v bolestivé lokalizaci (vždy před odesláním nemocného k rehabilitaci, aplikaci obstřiků či jiné empirické léčby). Pokud rentgenový snímek neobjasní bolest a příznaky trvají déle než měsíc, zvážit dle dalších okolností a laboratorních nálezů odeslání této osoby na pracoviště, kde mohou indikovat a realizovat MR či CT kostí (CT či MR je akutně nutné při známkách kořenového dráždění či komprese míchy) • vyšetření sedimentace erytrocytů (velmi vysoká sedimentace signalizuje mimo jiné mnohočetný myelom) • krevní obraz • základní biochemické vyšetření krve i moče: sérová koncentrace urey, kreatininu, iontů včetně kalcia, celkové bílkoviny a albuminu, CRP a sedimentaci erytrocytů (vysoká koncentrace celkové bílkoviny signalizuje myelom, nízký albumin signalizuje obecně patologický proces, podobně jako velmi zvýšená koncentrace fibrinogenu, zhoršení funkce ledvin signalizuje mimo jiné myelomovou ledvinu, hyperkalcemie signalizuje vysoce agresivní myelom) • kvantitativní vyšetření imunoglobulinů IgG, IgM a IgA v séru (izolované zvýšení koncentrace jednoho typu imunoglobulinu a snížení dalších signalizuje myelom) • běžná elektroforéza bílkovin séra detekuje monoklonální imunoglobulin až od několikagramové koncentrace. Pokud jsou všechna laboratorní vyšetření normální, velmi to snižuje pravděpodobnost mnohočetného myelomu jako příčiny potíží, nevylučuje to však možnost vzácného typu nesekrečního myelomu (nediferencované plazmocyty ztratily schopnost produkovat monoklonální imunoglobulin). Pokud některé z těchto vyšetření signalizuje možnost myelomu, musí být nemocný člověk ihned odeslán na specializované pracoviště, kde mají možnost toto podezření potvrdit.

Multiple myeloma incidence in the Czech Republic is 3 to 4 cases per 100 000 inhabitants. Incidence increases in the older age groups. Multiple myeloma responds well to treatment, and disease remission persisting for years is common. Following treatment some patients return to full employment. Early diagnosis isparamount for successful treatment and it depends in many cases on the first contact doctors. Therefore, in cooperation with neurologists, orthopaedists and radiologists, the Czech Myeloma Group has issued the following brief guidelines, followed by detailed text, describing the symptoms and diagnostic pitfalls of thedisease for the first contact doctors. This disease has the characteristics of a chameleon with respect to the variety of symptoms. For ease we will summarizemultiple myeloma symptoms into 5 subparagraphs. Each of them is a reason for examination with the aim of confirming or not confirming (NOTE: not to ruleout) the malignant origin of the problem. If one of these recommended examinations is positive, it is a reason for continuing the diagnostic process. A generalpractitioner usually refers the patient to the specialised department for this follow-up examination. Observance of these guidelines should minimize the numberof belatedly diagnosed cases. 1. Symptoms of bone destruction • Unexplained pain of some of the spinal segments persisting for more than one month even without signs of radicular irritation or pain in other skeletal parts (ribs, hips or long bones). Pains caused by incipient multiple myeloma are similar to the pain in patients with common vertebrogenous problems of non- malignant origin. The intensity of common vertebrogenous problems diminishes very often by one month, whereas the intensity of bone pain caused by malignant disease increases continually. • Rest and night backache or pain of other skeletal parts is indication for immediate radiographic examination and eventually for other imaging and laboratory examinations. • Backache with signs of spinal cord or radicular compression is an indication for urgent referral to a specialised department where X-ray and targeted CT/MRI examinations can be carried out and if necessary, the appropriate urgent operation can be performed. • Osteoporosis, especially in men and premenopausal women 2 Symptoms of compromised immunity and/or impaired bone marrow function Recurrent or persistent infections, anaemia, typically normochromic associated with leucopenia and thrombocytopenia 3 Persistent elevation of erythrocyte sedimentation rate or eventually elevated total plasma protein concentration 4 Impairment of renal function Elevation of creatinine level or proteinuria, leading to nephrotic syndrome with bilateral leg oedema 5 Hypercalcaemia with typical clinical symptoms (Polyuria leading to dehydratation, constipation, nausea, somnolence or deeper consciousness disturbance) Each of these subparagraphs is a reason for the general practitioner to make the following set ofbasic examination: • X-ray examination of the skeleton in the area of pain (always before referring the patient for rehabilitation or before administration of injections or other empiric therapy). If X-ray does not elucidate the origin of pain and symptoms persist for more than one month, it is necessary to consider, taking into account other conditions and laboratory findings, referral of the patient to the department where bone MRI or CT could be indicated and performed (CT and MRI is urgent if radicular irritation or spinal compression occurs), • examination of erythrocyte sedimentation (very high ESR can indicate multiple myeloma) • blood count • basic examination of blood and urine: serum concentration of urea, creatinine, ions including calcium, total protein and albumin, CRP and erythrocyte sedimentation rate (high total protein concentration indicates myeloma, low albumin indicates pathologic process in general, likewise high elevated concentration of fibrinogen and impairment of renal function may indicate myeloma kidney, hypercalcaemia indicates high aggressive myeloma) • quantitative analysis of IgG, IgM, IgA immunoglobulins in serum (isolated elevation of concentration of one type of immunoglobulin and decrease in others indicates myeloma) • common electrophoresis of serum proteins detects monoclonal immunoglobulin only in high concentrations of several grams Normal results of laboratory examinations play down the probability of multiple myeloma as a cause of the patient’s problem, but they do not exclude the possi-bility of an uncommon type of non-secretory myeloma (non-differentiated plasmocytes having lost their ability to produce monoclonal immunoglobulin). The patient must be referred to a specialised department for confirmation of the suspicion if some of these examinations indicate a possibility of myeloma. Key words: multiple myeloma.

Interní hematoonkologická klinika FN Brno Bohunice

Multiple myeloma and differential diagnosis of backache

Mnohočetný myelom a diferenciální diagnostika bolestí páteře = Multiple myeloma and differential diagnosis of backache /

Multiple myeloma and differential diagnosis of backache /

Lit. 10