Depozita lehkých řetězců ve formě amorfních hmot (light chain deposition disease) poškozují nejčastěji ledviny, méně často jiné orgány. Onemocnění je podstatně vzácnější než AL- amyloidóza. První příznaky light chain deposition disease u naší nemocné byly symetrické otoky dolních končetin. Nemoc byla diagnostikována z biopsie ledvin, provedené až ve fázi rozvinutého nefrotického syndromu s retencí dusíkatých látek. V kostní dřeni bylo 40 % plazmocytů, nebyly však přítomny osteolytické změny skeletu, takže šlo o mnohočetný myelom klinického stadia IB dle Durieho a Salmona. Pacientka byla léčena iniciálně 4 cykly chemoterapie VAD (vinkristin, adriamycin a dexametazon). Po 4 cyklech však nebyla zřetelná žádné léčebná odpověď. Následoval sběr kmenových buněk krvetvorby z periferní krve a vysokodávkovaná chemoterapie, melfalan v redukované dávce 140 mg/ m2 při renální insuficienci (sérový kreatinin 290 ?mol/ l). Průběh vysokodávkované chemoterapie komplikovalo prudké zhoršení funkce ledvin, vzestup kreatininu na 600 ?mol/ l. Zhoršení funkcí ledvin bylo nejspíše způsobeno nefrotoxicitou použité dávky melfalanu. Tento jev byl popsán u pacientů s AL- amyloidózou s nefrotickým syndromem, kteří byli léčeni vysokými dávkami melfalanu. Byl pojmenován ?postconditioning renal insuficiency?. Na nefrotoxicitě vysoké dávky melfalanu se zřejmě podílejí hypoalbuminemie, hypoproteinemie, snížený intravaskulární objem a poškození ledvin depozity monoklonálního imunoglobulinu ve formě amyloidu, ale zřejmě i ve formě amorfních neamyloidových depozit. Na prohloubení renální insuficience se však spolupodílel i septický stav při mukositidě. Při kontrolním vyšetření 1. měsíc po transplantaci byla zjištěna kompletní remise, které byla potvrzena dalšími vyšetřeními. V průběhu 1. roku po transplantaci se postupně zlepšovala funkce ledvin, vymizel nefrotický syndrom, odpad bílkoviny se snížil na 2? 3 g/ 24 hod, glomerulární filtrace se postupně zlepšovala. Pacientka je nyní tři roky od stanovení diagnózy v kompletní remisi mnohočetného myelomu, bez nefrotického syndromu, s mírně zvýšeným kreatininem (160 ?mol/ l), který však má v průběhu posledních tří let klesající tendenci. Uvedený popis dokumentuje dosažení kompletní hematologické remise vysokodávkovanou chemoterapií s autologní transplantací u pacientky s light chain deposition disease i při úplné rezistenci nemoci na klasickou chemoterapii VAD. Upozorňujeme na možnost nefrotoxicity vysoké dávky melfalanu (postconditioning renal insuficiency) u pacientů s nefrotickým syndromem způsobeným depozity lehkých řetězců, ať již ve formě AL- amyloidu, nebo ve formě amorfních lehkých řetězců, a dokumentujeme důležitost vyšetřování volných lehkých řetězců v plazmě.

Light chain deposition disease (LCDD) damages most frequently kidneys, and less frequently other organs. The incidence of LCDD is lower than the incidence of AL-amyloidosis. Symmetric swelling of both legs was the fi rst sign of nephrotic syndrome with renal insu ffi ciency in our female patient. Renal biopsy specimen revealed the diagnosis of LCDD. Bone marrow biopsy contained 40% of plasma cells. Bone survey showed no osteolytic changes. These fi ndings confi rmed the diagnosis of multiple myeloma (MM) Durie Salmon stage IB with LCDD. The patient was initially treated with 4 cycles of VAD (vinkristine, adriamycine, dexamethasone) chemotherapy with no response. Followed collection of peripheral haematopoietic stem cells and later high dose chemotherapy with reduced dose of melphalan 140 mg/sqm and autologous peripheral haematopoietic stem cells transplantation. Melphalan dose was reduced because of renal insuffi - ciency (serum creatinine 290 μmol/l) before application of conditioning regimen. High dose therapy was complicated by with deterioration of renal function, creatinine increased to 600 μmol/l. Worsening of renal function was most likely caused by nephrotoxicity of melphalan in nephrotic syndrome. This has been previously described in patients with AL-amyloidosis, and nephrotic syndrome who were treated with high dose melphalan. This phenomenon was entitled “post conditioning renal insuffi ciency”. Hypoalbuminemia hypoproteinemia and reduced intravascular volume and renal damage caused by amyloid deposits as well as probably, amorphous non-amyloid deposits of monoclonal immunoglobulin are likely to have contributed to nephrotoxicity of the high dose of melphalan. However, worsening of renal insuffi ciency was facilitated by the mucositis-associated sepsis. Follow-up examination one month after high dose chemotherapy showed complete remission, that was confi rmed by further examinations. In the course of the fi rst year after high dose chemotherapy renal function gradually improved and nephrotic syndrome completely disappeared (complete kidney remission). Proteinuria declined to 2–3 g/24 hours and glomerular fi ltration slowly improved. Three years after high dose chemotherapy the patient is still in complete remission of multiple myeloma and free of nephrotic syndrome, with slightly increased creatinine (160 μmol/l) that, nevertheless, has had an improving tendency over last 3 years. The present case study illustrates accomplishment of complete haematological remission with high dose chemotherapy followed by autologous haematopoietic stem cells transplantation despite complete resistance of the disease to the standard chemotherapy VAD in a patient with MM and LCDD. We draw the reader’s attention to the possibility of nephrotoxic effects of high dose melphalan (post conditioning renal insuffi ciency) in patients with nephrotic syndrome caused by light chain deposits as AL-amyloid or amorphous light chains deposits (LCDD)and we document the importance of plasma free light chain detection.

Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

Complete remission of nephrotic syndrome and improvement of renal function in a patient with light deposition disease following high dose chemotherapy with transplantation of autologous haematopoietic stem cells. A case study and review of literature

Lit.: 48