Intenzívní péče je indikována v případě, kdy pacientovo onemocnění či poranění má prognózu příznivou nebo nejistou. Problém nastává v situaci, kdy zjistíme, že prognóza nemocného je nepříznivá. Moc nových technologií a moderních farmak je v současnosti taková, že umožňuje udržovat zdání života i v případech, kdy patologický proces je ireverzibilní a kdy je neetické prodlužovat ono zdání pod rouškou poskytování tzv. plné léčby. V takových případech využíváme moderních technologií, léků a postupů marně. Marnou či medicínsky neadekvátní léčbou se rozumí léčba, která je natolik nedostačující či minimálně účinná, že se lékaři shodnou na jejím neposkytování, a to i pokud ji pacient či jeho zástupci vyžadují. Jakmile dospějeme k názoru, že intenzívní léčba je medicínsky neadekvátní, musíme stanovit, jakým způsobem budeme tuto léčbu měnit. Buď se rozhodujeme o nerozšiřování léčby – withholding therapy, nebo dospějeme k závěru, že i stávající léčba je neadekvátní a pak ji vysazujeme – withdrawing therapy. Myslí se tím vysazování orgánové podpory, případně některých medikamentů a jiných postupů, které jsou v dané situaci medicínsky nadbytečné. Zdaleka to neznamená vysazení veškeré léčby. Opatření zlepšující komfort pacienta v závěrečných fázích života, zaručující kvalitní analgezii, zabraňující pocitu dechového a psychického strádání ve spojení se zmírňujícími ošetřovatelskými postupy jsou v léčbě naopak akcentovány. Rozhodování o strategii a směřování léčby kriticky nemocných na sklonku života je každodenní součástí činnosti pracovišť intenzívní medicíny. Všichni, kdo se nějakým způsobem podílejí na léčbě a péči o nemocného, by měli být zavzati do rozhodovacího procesu o přechodu z intenzívní léčby na léčbu paliativní. Za závěrečné rozhodnutí o zahájení paliativní péče nese odpovědnost vedoucí lékař příslušného pracoviště, jím určený lékař nebo ošetřující lékař.

Intensive care is indicated in cases in which the patient‘s disease or injury has a good or uncertain prognosis. The trouble comes when it is found out that the patient‘s prognosis is unfavourable. New technologies and modern pharmaceuticals have the power to maintain a semblance of life even in cases when the pathologic processes are irreversible and when it becomes unethical to be prolonging this semblance under the guise of providing a so-called „full treatment“. In cases like that, the use of modern drugs, procedures and technology is futile. Futile therapy is understood to be the kind of treatment that is so inadequate or offers too little in the way of benefits that the doctors agree on not administering it, regardless of whether the patient or his/her representatives might be demanding it. When a treatment is concluded to be medically futile, it is necessary to decide in what way it should be changed. We can either decide to „withhold“ therapy, that is to remain on the present course, without extending or augmenting the therapy in any way, or we can decide that the therapy is so inadequate that it needs to be withdrawn. What is meant by this is withdrawing organ support, some pharmaceuticals and/or therapeutic methods that are deemed to be medically futile in the given situation. It does not however mean complete withdrawal of all treatment. Measures aimed at increasing the patient‘s comfort in the final stages of his or her life, guaranteeing proper analgesia and preventing the feelings of dyspnea and psychological suffering in conjunction with palliative procedures are in fact accentuated. Decision-making regarding strategy and direction of the treatment of critically ill patients in final stages of their lives is an everyday reality, at intensive care units. All people who in some way contribute to the treatment and care for the patient should be included in the decision-making process regarding a switch from intensive to palliative care. The head physician of the particular department, or alternatively a specially assigned therapist or the attending physician bear the responsibility for the decision to commence with palliative care. Keywords unfavourable prognosis terminal stage of incurable disease futile treatment withholding treatment withdrawing treatment palliative care defensive medicine

Masarykova univerzita Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Klinika anesteziologie resuscitace a intenzívní medicíny Brno

Ethical problems in deciding about the course of treatment in intensive medicine

Literatura