Klinické příznaky hluboké žilní trombózy jsou nespecifické. V diagnostice mají zásadní význam skórovací systémy ke stanovení klinické pravděpodobnosti spolu s laboratorním vyšetřením D-dimerů. Z nových perorálních antikoagulancií byl k akutní i následné léčbě hluboké žilní trombózy dolních končetin dosud schválen pouze rivaroxaban, přímý inhibitor faktoru Xa. K akutní léčbě hluboké žilní trombózy se dnes doporučuje buď podkožně podávaný nízkomolekulární heparin (popř. fondaparinux), nebo rivaroxaban. Poté zpravidla následuje preventivní podávání antagonisty vitaminu K, což vyžaduje několikadenní přemosťující období. Naproti tomu rivaroxaban může být podáván v rámci akutní i následné léčby. Pacientům s maligními nádory a s hlubokou žilní trombózou v akutním stadiu má být podáván nízkomolekulární heparin po dobu tří měsíců. Teprve potom lze přejít na perorální antikoagulaci antagonisty vitaminu K. Tříměsíční antikoagulační prevence se zdá být dostatečná u pacientů s izolovanou trombózou bércových žil. U proximálních trombóz s přechodnými rizikovými faktory (např. pooperačními) by antikoagulační prevence měla probíhat delší dobu, avšak ne déle než 6–12 měsíců. Po akutní léčbě idiopatické proximální trombózy je indikována následná léčba trvající nejméně tři měsíce. O pokračování antikoagulační prevence musí být rozhodnuto na základě poměru očekávaného prospěchu a rizika; zvláště je třeba vzít v úvahu faktory, které zvyšují pravděpodobnost recidivy, a individuální riziko krvácení. U pacientů s izolovanou trombózou bércové nebo svalové žíly je indikována kromě kompresní léčby též antikoagulační léčba nízkomolekulárním heparinem nebo fondaparinuxem. Podle doporučení ACCP by při izolované trombóze bércové žíly měla být antikoagulancia podávána po dobu tří měsíců. Kompresní léčba slouží především k prevenci posttrombotického syndromu. Před zahájením této léčby je nutno klinicky vyšetřit stav periferních tepen a při snížených pulsacích doporučit speciální angiologické přístrojové metody. Výhoda nových perorálních antikoagulancií proti antagonistům vitaminu K spočívá ve fixním dávkování, nezávislosti na laboratorním monitorování i na složení stravy, menším počtu lékových interakcí, a tedy v jednodušší manipulaci. Nároky na adherenci pacientů k léčbě jsou však vyšší, protože tyto látky mají krátký biologický poločas a jejich účinek není průběžně monitorován. V současné době je tato léčba ekonomicky náročnější.

Die klinischen Zeichen der tiefen Beinvenenthombose sind unsicher. Score-Systeme zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit in Kombination mit der D-Dimerbestimmung sind diagnostisch richtungsweisend. Rivaroxaban ist der einzige Vertreter der NOAK, der derzeit zur Akut- und Folgetherapie der tiefen Beinvenenthrombose und der Lungenembolie zugelassen ist. Zur Akuttherapie der tiefen Beinvenenthrombose werden subkutan niedermolekulare Heparine bzw. Fondaparinux oder per oral Rivaroxaban empfohlen. Bei NMH oder Fondaparinux wird eine überlappende VKA-Therapie zur Rezidivprophylaxe initiert. Bei Rivaroxaban erfolgt die Initialund Folgetherapie mit der gleichen Substanz. Karzinompatienten mit akuter TVT erhalten 3 Monate lang gewichtsadaptiert niedermolekulares Heparin. Erst danach kann die orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten in Erwägung gezogen werden. Für isolierte Unterschenkelvenenthrombosen scheint eine Antikoagulationsdauer von 3 Monaten ausreichend zu sein. Bei proximaler Thrombose mit passagerem Triggermechanismus (z. B. nach OP) sollte man länger als 3 Monate antikoagulieren, jedoch nicht mehr als 6–12 Monate. Bei idiopathischen proximalen Thrombosen ist mindestens eine 3-monatige Therapie indiziert, danach ist bezüglich der Fortführung der Rezidivprophylaxe eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung durchzuführen, insbesondere unter Berücksichtigung des entsprechenden individuellen Thombose-bzw. Blutungsrisikos. Patienten mit isolierter Unterschenkel- und Muskelvenenthrombose sollten neben der Kompressionstherapie eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux erhalten. Die Dauer der Antikoagulation sollte gemäß Leitlinien bei der isolierten Unterschenkelvenenthrombose 3 Monate betragen (Grad 2B). Die Kompressionsbehandlung dient v. a. der Vermeidung des postthrombotischen Syndroms. Die arterielle Durchblutung der Extremität muss vorher klinisch und bei reduzierten peripheren Pulsen apparativ geprüft werden. NOAK sind wegen ihrer fixen Dosierung, fehlender Notwendigkeit des Labormonitorings, Unabhängigkeit von der Nahrungszufuhr und geringerer Medikamenteninteraktion einfacher zu handhaben als die VKA. Jedoch sind die Anforderungen an die Compliance der Patienten höher als bei einer VKA-Therapie, da NOAK eine kurze Halbwertszeit haben und kein Labormonitoring erfolgt. Die Therapie mit den NOAK ist aktuell kostenintensiver als die VKA-Therapie.

Centrum für Thrombose und Hämostase Universitätsmedizn Mainz

Therapie der frischen tiefen Beinvenenthrombose

Chochola, Miroslav,. Léčba akutní trombózy hlubokých žil dolních končetin - komentář. 2013.

Dulíček, Petr,. Léčba akutní trombózy hlubokých žil dolních končetin - komentář. 2013.

Literatura