Divertikulární choroba je jednou z nejčastějších gastroenterologických chorob. Jejím morfologickým podkladem jsou divertikly, jejichž prevalence u dospělých se blíží 50 %, s 25% klinickou symptomatologií a 5% výskytem komplikací. Jedná s o chorobu zralého věku, nicméně narůstá incidence i u mladších jedinců, u nichž bývá průběh těžší. Její výskyt se dává do souvislosti s příjmem potravy s relativně nízkým obsahem vlákniny, nicméně výsledky studií nejsou jednoznačné. Mezi další rizikové faktory patří kouření, užívání opiátů či kortikoidů, obezita, alkoholizmus a kouření, hypertenze, polycystóza, imunosuprese a užívání nesteroidních antiflogistik. Nemocní s divertikulární nemocí také vykazují abnormální střevní motilitu, střevní dysbiózu a další fyziologické a morfologické abnormality. Většina divertikulóz je lokalizována v esovitém tračníku, avšak zejména v Asii je častější postižení v colon ascendens. Existuje několik klasifikačních schémat, z nichž nabývá na významu individuální hodnocení komplikací. Diagnostika zahrnuje kliniku, běžnou laboratoř zánětu, kalprotektin ve stolici, koloskopii, ultrasonografii, CT a magnetickou rezonanci. Základem léčby symptomatické nekomplikované divertikulární nemoci jsou léky přinášející symptomatickou úlevu, vláknina, probiotika, mesalazin a nevstřebávající se antibiotika, nicméně výsledky řady studií nejsou plně přesvědčivé. Lze doporučit zahájit léčbu vlákninou a probiotiky, v případě přetrvávání obtíží přidat cyklicky podávané nevstřebávající se antibiotikum rifaximin. Divertikulitida s mírným průběhem má být léčena zásadně hydratací a úpravou dietního režimu, antibiotika při nekomplikovaném průběhu a zlepšení nejsou nutná, nicméně rozhodnutí je individuální a je třeba zvážit rizikové faktory, jako jsou imunosuprese, diabetes, vysoký věk, těhotenství atd. Antibiotika jsou vyhrazena pro léčbu těžké či opakované divertikulitidy, sepse a komplikací. Jako prevence dalších atak se podávají opět probiotika, mesalazin a cyklicky nevstřebatelná antibiotika, např. po 10 dnů v jednoměsíčních intervalech. Poměr operovaných klesá i u akutních stavů a účinnost konzervativní léčby divertikulitid se zvyšuje. Absces by měl být primárně léčen nechirurgickou drenáží. I perforace a peritonitida může být léčena laparoskopickou drenáží bez nutné následné operace, záleží ovšem na celkovém stavu a rozhodnutí je individuální. Generalizovaná a fekální peritonitida se léčí otevřenou chirurgií. Elektivní resekce se v minulosti doporučovala po 2 atakách divertikulitid, dnes se zdůrazňuje individuální přístup s ohledem na věk, komorbiditity a charakter postižení a v podstatě se indikuje výjimečně. Zvyšuje se podíl resekcí prováděných laparoskopicky. Výsledky jsou prakticky shodné u Hartmannovy operace i primární resekce.

Diverticular disease is one of the most common gastroenterological diseases. Its morphological basis are diverticula, whose prevalence in adults nears 50 %, with 25% clinical symptomatology and 5% occurrence of complications. It is a disease of older age, however its incidence is also rising in younger individuals, where it takes a more severe course. Its incidence is ascribed to a diet with a relatively low fibre content, however studies do not yield such clear results. Further risk factors include smoking, use of opiates and corticoids, obesity, alcoholism and smoking, hypertension, polycystosis, immunosuppression and use of non-steroid antiflogistics. Patients with diverticular disease also present with abnormal intestinal motility, intestinal dysbiosis and other physiological and morphological abnormalities. The most types of diverticulosis occur in the sigmoid colon, though especially in Asia the colon ascendens is more frequently affected. There are several classification schemes among which an individual assessment of complications is gaining in importance. The diagnosis includes clinical data, routine laboratory tests for inflammation, calprotectin in stool, coloscopy, ultrasound, CT and magnetic resonance. The basis for the treatment of symptomatic uncomplicated diverticular disease consists of drugs bringing symptomatic relief, fibre, probiotics, mesalazine and non-absorbable antibiotics, nonetheless the results of a number of studies are not fully convincing. The recommended treatment should be initiated with dietary fibre and probiotics, in the case of lasting problems add a non-absorbable antibiotic rifaximine with cyclic administration. Mild diverticulitis should essentially be treated by means of hydration and adjustments in the dietary regimen, antibiotics are not necessary when its course is uncomplicated and improvement is achieved, however the decision is individual and risk factors such as immunosuppression, diabetes, old age, pregnancy etc. Antibiotics are reserved for the treatment of severe or repeated diverticulitis, sepsis and complications. As prevention of further attacks, again probiotics, mesalazine and cyclically non-absorbable antibiotics are used, e,g. for a period of 10 days at monthly intervals. The proportion of surgeries is decreasing also where acute conditions are concerned and the efficiency of conservative treatment of diverticulitis is on the increase. Abscess should primarily be treated via non-surgical drainage. Even perforation and peritonitis can be treated via laparoscopic drainage without subsequent surgery being necessary, of course considering an overall condition an individual decision needs to be made. Generalized and fecal peritonitis are treated by open surgery. Earlier, elective resection was recommended after 2 attacks of diverticulitis, currently an individual approach is emphasized with respect to age, comorbidities and a character of the complaint and it is only indicated exceptionally. The proportion of laparoscopic resections is growing. The results are basically identical for Hartmanns procedure as well as primary resection.

Klinika hepatogastroenterologie IKEM Praha

Klinika transplantační chirurgie IKEM Praha

Diverticular disease: diagnosis and treatment