Metastázy do skeletu u onkologických pacientů jsou vcelku běžnou záležitostí (v 70 % případů) a jsou příčinou zvýšené morbidity. Většinou jsou sice asymptomatické, ale pokud tomu tak není, jsou zdrojem těžkých komplikací, bolesti a snížené kvality života. Při podezření na metastázu je primární zobrazovací modalitou u dlouhých kostí a kalvy rentgenový skiagram. U páteře a pánve je však skiagram často falešně negativní a uplatňuje se vyšetření na magnetické rezonanci (MR). Není-li toto k dispozici, pak počítačová tomografie (CT). Při podezření na vícečetný rozsev je metodou volby scintigrafie skeletu, SPECT, případně celotělové MR. Drahé hybridní modality typu pozitronové emisní tomografie (PET-CT a PET-MR) se obvykle použijí spíše u již léčených pacientů s narůstajícím podezřením na opožděnou diseminaci. Biopsie (ať už perkutánní či peroperační) se doporučuje jen v případě, že je nejasné origo nebo jsou nutná doplňující histologická, imunologická či genetická vyšetření. V případě známé onkologické diagnózy se zpravidla ověřování neprovádí. Při posuzování rizika patologické fraktury se posuzuje lokalizace a charakter léze, bolestivost, míra destrukce kosti a kvalita kosti v okolí. Lze použít Mirelsovo skóre, u páteře Spinal Instability Neoplastic Score (SIN skóre), které mohou dát vodítko k rozhodnutí, zda provést chirurgickou nebo jinou stabilizaci. U solitárních, či oligometastáz do pěti ložisek lze vedle vlastní onkologické léčby zvážit kurativní zákrok ve formě radioterapie, operace nebo některou z metod intervenčně radiologických, případně kombinací všech. U rozsáhlejšího postižení je cílem paliativní terapie se zachováním mobility a co možná nejvyšší kvality života pacienta, analgetizace a prevence patologických fraktur. U bolestivých ložisek, zejména v axiálním skeletu, je, kromě medikace, metodou první volby radioterapie, klasicky zevním ozářením, nově u selektovaných případů stereotakticky. V indikovaných případech lze zvážit chirurgické řešení – dlahy, hřebování, implantace tumorozních endoprotéz, vertebrální somatektomie se stabilizací, resekce, amputace. Z minimálně invazivních metod se uplatňuje transarteriální embolizace, perkutánní ablace (radiofrekvenční, mikrovlnná, kryoablace, fokusované ultrazvukové pulzy), cementoplastika, neurolýzy, farmakologické blokády. U bolestivých stavů bývají minimálně invazivní metody intervenční radiologie využívány nedostatečně. S výhodou je léčba pacientů v komplexních onkologických centrech s dostatečným zázemím personálním i technickým. Indikace k pokročilejším zákrokům by zásadně měla podléhat projednání na indikační komisi ve spolupráci onkologa, ortopeda/spondylochirurga, radioterapeuta, diagnostického a intervenčního radiologa a algeziologa, patologa, případně dalších odborností dle potřeby.

Skeletal metastases in cancer patients are quite common (in 70 % of cases) and cause significant morbidity. Mostly they are asymptomatic, but if they are not, they are a source of severe complications, pain and compromised quality of life. When metastasis is suspected, the primary imaging modality in long bones and skull is the X-ray imaging. However, in the spine and pelvis, the radiograph is often false negative and magnetic resonance imaging (MRI) is used. If this is not available, then computerized tomography (CT) can be regarded as an option. If dissemination is suspected, scintigraphy, SPECT, or whole-body MR is the method of choice. Expensive hybrid modalities, like positron emission tomography (PET-CT and PET-MR) are typically used in patients already treated with clinical suspicion of dissemination. Biopsy (either percutaneous or peroperative) is only recommended if origin is unclear or additional histological, immunological or genetic testing is required. In the case of a known cancer diagnosis, verification is usually not performed. When assessing the risk of pathological fracture, the location and nature of the lesion, pain, bone destruction, and bone quality are assessed. The Mirels score can be used in long bones, Spinal Instability Neoplastic Score (SIN score) is an alternative for spine lesions, which can give guidance on whether to perform surgical or other stabilization. In solitary or oligometastatic disease (maximum of five foci under 3 cm), curative treatment in the form of radiotherapy, surgery or some of the methods of interventional radiology, or a combination of all, can be considered an addition to the oncological treatment itself. With more extensive disease, palliative therapy aims to maintain mobility and the highest possible quality of life for the patient, to analgesize and prevent pathological fractures. In the case of painful lesions insufficiently responding to medication, especially in the axial skeleton, the first choice is classic external radiotherapy or recently stereatactic radiation therapy. Surgical solutions – splints, nailing, implantation of tumor endoprostheses, vertebral somatectomy with stabilization, resection, amputation can be considered in indicated cases. From minimally invasive methods transarterial embolisation, percutaneous ablation (radiofrequency, microwave, cryoablation, high-intensity focused ultrasound, cementoplasty, neurolysis, pharmacological blocks) are used. The minimally invasive possibilities of interventional radiology are sometimes inadequately used in treatment of painful conditions. Certainly, the treatment of patients in complex oncology centers with sufficient human and technical background is advantageous. Indications for more advanced interventions should in principle be subject to discussion at multidisciplinary boards in collaboration with an oncologist, orthopedic surgeon, surgeon, radiotherapist, diagnostic and interventional radiologist, algesiologist, pathologist, or other specialist as appropriate.

1 ortopedická klinika FN u sv Anny Brno

Oddělení nukleární medicíny Masarykův onkologický ústav Brno

Oddělení radiodiagnostiky Masarykův onkologický ústav Brno

Bone metastases: diagnosis and monitoring on imaging methods, interventional radiology

Citace poskytuje Crossref.org

Literatura