Diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění a poruchy metabolizmu lipidů / Nová hypolipidemika v léčbě diabetické dyslipidemie / Dyslipidemie zahrnují široké spektrum kvantitativních, resp. kvalitativních změn v lipidogramu. Podle etiologie rozlišujeme primární dyslipidemie, podmíněné geneticky, a sekundární dyslipidemie, které jsou vyvolány jiným onemocněním nebo patologickým stavem. Diabetická dyslipidemie patří do sekundárních dyslipidemií a rozhodujícím způsobem určuje kardiovaskulární (KV) riziko diabetiků 2. typu. Inzulinová rezistence vyvolává nadprodukci aterogenních lipoproteinů o velmi nízké hustotě (VLDL), a dále podporuje tvorbu malých denzních částic o nízké hustotě (Low-Density Lipoprotein – LDL) a snižuje tvorbu částic o vysoké hustotě (High-Density Lipoprotein – HDL). Vedoucí příčinou morbidity a mortality diabetiků představují kardiovaskulární onemocnění. V patogenezi aterosklerózy v rámci ischemické choroby srdeční se významnou měrou uplatňují malé denzní LDL-částice. Snížení LDL-cholesterolu (LDL-C) KV-riziko redukuje. Evropská doporučení pro léčbu dyslipidemií u diabetiků 2. typu s kardiovaskulárním onemocněním (KVO) nebo s nefropatií a u diabetiků bez KVO starších 40 let v přítomnosti alespoň jednoho jiného rizikového faktoru KVO, nebo s poškozením cílového orgánu je/jsou: cílová hodnota LDL-C < 1,8 mmol/l, a sekundární cíle: non-HDL-C < 2,6 mmol/l, apoB < 0,80 g/l. Pro všechny ostatní diabetiky 2. typu bez dalších rizikových faktorů nebo poškození cílového orgánu je/jsou: cílová hodnota LDL-C < 2,6 mmol/l a sekundární cíle: non-HDL-C < 3,4 mmol/l, apoB < 0, 1 g/l. Statiny jsou u diabetiků lékem první volby ke snížení LDL-C. Do kombinace používáme ezetimib a statin, zejména u vysoce rizikových pacientů. U diabetiků s vysokou hladinou triacylglycerolů a nízkým HDL-cholesterolem (HDL-C) se mohou příznivě uplatnit fibráty. Novými hypolipidemiky v léčbě diabetiků s dyslipidemií představují inhibitory proproteinových konvertáz subtilizin/kexin typu 9 (PCSK9). Signifikantně snižují LDL-cholesterolemii a u diabetiků s dyslipidemií, rekurentním výskytem KV-příhod a přetrvávající zvýšenou LDL-cholesterolemií představují další hypolipidemikum do kombinace s maximálně tolerovanou dávkou statinu.

Dyslipidemias represent a variety of quantitative and/or qualitative lipoprotein abnormalities. According to etiology, we distinguish primary dyslipidemias with strictly genetic background and secondary ones with their origin in other disease or pathological states. Diabetic dyslipidemia is a type of secondary dyslipidemia and plays an important role in determining the cardiovascular risk of subjects with type 2 diabetes. In these patients, insulin resistance is responsible for overproduction and secretion of atherogenic very low density lipoprotein. In addition, insulin resistance promotes the production of small dense low-density lipoprotein (LDL) and reduces high-density lipoprotein (HDL) production. Cardiovascular disease remains a leading cause of morbidity and mortality in diabetic patients. Previous results support the role for small, dense LDL particles in the etiology of atherosclerosis and their association with coronary artery disease. Moreover, lowering LDL-C reduces the risk of cardiovascular death. Therefore, the European guidelines for the management of dyslipidemias recommend an LDL-C goal < 2.6 mmol/l in diabetic subjects without cardiovascular events. Moreover, if triacylglycerols (TAG) are elevated, they recommend a non-HDL-C goal < 3.4 mmol/l in diabetic individuals without cardiovascular events. Statins are the first line of LDL-lowering therapy in diabetic patients and combined therapy with ezetimibe and statins could be useful in very high cardiovascular risk diabetic subjects. Furthermore, the effect of a fibrate as an add-on treatment to a statin could improve the lipid profile in diabetic individuals with high TAG and low HDL-C. Regarding new therapies, recent data from phase III trials show that proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitors considerably decrease LDL-C. Thus, they may be useful in diabetic patients with concomitant diseases such as familial dyslipidemia, recurrent cardiovascular events, and elevated LDL-C after second drug administration in addition to maximal statin dose or statin intolerance.

3 interní gerontometabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové

New hypolipidemic agents in the treatment of diabetic dyslipidemia