Akutní nekrotizující pankreatitida je závažnou formou pankreatitídy s výraznou mortalitou. V posledních letech se zvýšilo porozumění patogeneze a možnosti ovlivnění tohoto onemocnění. Přirozený průběh akutní pankreatitidy má dvě fáze. V průběhu první fáze, která probíhá asi dva týdny, je určován průběh onemocnění i klinická symptomatologie SIRS (systemic inflammatory response syndrome) (1). SIRS je způsoben uvolňováním zánětlivých mediátorů. V této době může docházet k orgánovému selhání i při absenci infekce (2). Navíc vzniklá orgánová dysfunkce může způsobit celkovou deterioraci spojenou s hypovolémií, hyperdynamickou oběhovou reakcí, ztrátou tekutin z intravaskulárního prostoru a zvýšenou kapilární permeabilitu. Ve druhé fázi, která začíná zhruba po dvou týdnech od vzniku nemoci, dominují komplikace způsobené sepsí. Sepse vzniká z infikovaných pankreatických nekróz (3). Tato fáze bývá spojena s mnohočetnými systémovými komplikacemi, jako například plicními, renálními a kardiovaskulárními. Infekce pankreatické nekrózy vzniká ve 40 - 70 % (4,5). Tato infikovaná nekróza je nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro mortalitu. Více než 60 % pacientů, kteří zemřou na akutní pankreatitidu, umírá na pozdní septické orgánové komplikace (6). Používání antibiotik, které penetrují do slinivky, dokázalo snížit infikování nekróz a mortalitu u akutní pankreatitidy (7). Pokud jde o roli chirurgie, v 70. - 80. letech byla většina pacientů s nekrotizující pankreatitidou léčena chirurgicky. Počátkem 90. let byl představen koncept nechirurgické léčby sterilních nekróz antibiotiky (8). Od té doby byl tento koncept, tedy přítomnost infekce jako hlavní parametr pro indikaci chirurgické léčby, opakovaně potvrzen (9). Chirurgie dosud ale stále zůstává zlatým standardem léčby infikovaných pankreatických nekróz. Nekrozektomie a kontinuální uzavřená laváž je úspěšná u zhruba 2/3 pacientů. Nicméně v poslední době se objevují publikace, které prokazují přínos perkutánní drenáže infikovaných nekróz či abscesů jako iniciální terapie u vybraných pacientů (10). Chirurgická intervence se takto rezervuje jen na ty případy, kde tato drenáž nevede k vyléčení. Během perkutánní drenáže (obvykle 1 - 2 týdny) se ložisko infekce více ohraničí a chirurgické debridement může být snazší (10). Obdobnou dobrou zkušenost s perkutánní drenáží referuje Fernandez (11). V ním publikované sestavě iniciální drenáž odložila chirurgickou intervenci o 15,6 dnů, navíc ve 20 % případů vedla k úplnému vyléčení. U těchto pacientů pak již chirurgická léčba nebyla nutná.

1 chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

XVI. Jarní zasedání , hrad Loket, 13.4.2007

Aktuální problémy onemocnění slinivky břišní

Lit.: 12