Biomarkery mohou významně zpřesnit kvantifikaci rizika normotenzních nemocných s akutní plicní embolií. Biomarkery dělíme na 1. troponiny, 2. natriuretické peptidy a 3. nové biomarkery. Meta-analýza zahrnující 20 studií uveřejněných od roku 1998 a obsahující 1 985 pacientů s akutní plicní embolií zjistila, že zvýšení troponinů je provázeno zvýšeným rizikem úmrtí a zvýšeným rizikem větších komplikací. Další meta-analýza, zahrnující 1 366 jen normotenzních pacientů s akutní plicní embolií z 9 studií, ale ukázala, že zvýšení troponinů u normotenzních pacientů není schopné zjistit pacienty se špatnou prognózou. Zdá se, že zvýšení troponinů nestačí samo o sobě u normotenzních pacientů s akutní plicní embolií ke stratifikaci a není schopné samo o sobě určit pacienty vyžadující agresivní léčbu. Navíc nejsou bohužel stanoveny hraniční hodnoty pro troponin T a zejména troponin I vzhledem k různorodosti použitých metod. Natriuretické peptidy jsou velmi senzitivním indikátorem neurohumorální aktivace způsobené dysfunkcí komor. Nedávná meta-analýza 13 studií zjistila u 51 % z 1 132 pacientů s akutní plicní embolií zvýšení BNP nebo NT-pro BNP. Zvýšení bylo provázeno zvýšeným rizikem časného úmrtí a komplikovaného nemocničního průběhu. Nicméně zvýšení natriuretických peptidů samo o sobě neopravňuje zahájení invazivní léčby včetně trombolýzy. Normální hodnoty BNP a NT-proBNP nevylučují závažnou akutní plicní embolii. Echokardiografie zůstává i nadále zlatým standardem pro detekci dysfunkce pravé komory u nemocných s akutní plicní embolií. Mezi nové biomarkery patří a) Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) – protein vážící se na mastné kyseliny srdečního typu, b) Growth differentiation factor-15 (GDF-15), faktor 15 růstové diferenciace, c) Highly sensitive troponin T – hsTnT – vysoce senzitivní troponin T. Nové biomarkery se vyznačují lepší pozitivní i negativní predikční hodnotou, nežli dosavadní biomarkery, tj. troponiny a NT-proBNP. Platí to zejména pro hsTnT a H-FABP. Zvýšená hodnota H-FABP (6 ng/ml a vyšší) byla provázena 36,6násobným zvýšením rizika úmrtí nebo komplikací. V současné době se kombinace dysfunkce pravé komory na echokardiografii a zvýšeného vysoce senzitivního troponinu T jeví jako nejlepší parametr, který je schopen odlišit normotenzní nemocné s akutní plicní embolií vyžadující zvážení použití trombolytické léčby. Bude však třeba získat další zkušenosti na větších studiích, které by prokázaly, zda hsTnT je lepším prediktorem, nežli ostatní nové biomarkery.

Biomarkers are divided into 1) troponins, 2) natriuretic peptides, and 3) new biomarkers. A meta-analysis including 20 studies published since 1998 and comprising 1,985 patients with acute pulmonary embolism showed that elevated troponins are linked with an increased risk of death and an increased risk of major complications. Another meta-analysis including 1,366 only normotensive patients with acute pulmonary embolism from 9 studies, however, showed that increased troponins in normotensive patients fail to identify patients with a poor prognosis. An increase in troponins in normotensive patients with acute pulmonary embolism seems not to be sufficient for stratification and will not, by itself, identify patients requiring aggressive treatment. In addition, no borderline levels for troponin T and, particularly, troponin I have been established due to the heterogeneity of the methods used. Natriuretic peptides are a very sensitive indicator of neurohumoral activation induced by ventricular dysfunction. A recent meta-analysis of 13 studies found an increased BNP or NT-proBNP in 51 % of 1,132 patients with acute pulmonary embolism. The increase was accompanied by an increased risk of early death and complicated hospital course. However, an increase in natriuretic peptides by itself does not warrant the initiation of invasive treatment including thrombolysis. Normal levels of BNP and NT-proBNP do not rule out severe acute pulmonary embolism. Echocardiography still remains the gold standard for detecting right ventricular dysfunction in patients with acute pulmonary embolism. The new biomarkers include a) heart-type fatty acid binding protein (H-FABP), b) growth differentiation factor 15 (GDF-15), and c) highly sensitive troponin T (hsTnT). The new biomarkers are characterized by a better positive and negative predictive value than the previous biomarkers, i. e. troponins and NT-proBNP. This is particularly true for hsTnT and H-FABP. An increased level of H-FABP (6 ng/ml and higher) was associated with a 36.6-fold increase in the risk of death or complications. Currently, the combination of right ventricular dysfunction on echocardiography and increased highly sensitive troponin T appears to be the best parameter to identify normotensive patients with acute pulmonary embolism in whom the use of thrombolytic treatment needs to be considered. However, larger studies are required to prove whether hsTnT is a better predictor than the other new biomarkers. acute pulmonary embolism.

Klinika kardiologie IKEM Praha

Biomarkers in acute pulmonary embolism

Lit.: 28