Perorální endoskopická myotomie (POEM) je novou (v ČR experimentální) metodou léčby achalázie jícnu. Jelikož lze předpokládat její další rozšíření do klinické praxe a optimalizace tréninku lékařů provádějících POEM je klíčová, sledovali jsme efekt učení během prvního roku provádění POEM v ČR. Metody: Prospektivní studie čítala 30 pacientů s achalázií, kteří podstoupili POEM. Všechny operace provedl jeden endoskopista po observaci devíti výkonů u experta a po předchozím tréninku na deseti prasatech. Pacienti byli rozděleni do tří po sobě jdoucích homogenních skupin (n = 10). Efekt zlepšení jsme hodnotili pomocí času nezbytného k vytvoření 1cm myotomie, četnosti výskytu technických chyb (necílené poranění sliznice, extravazace CO2) a peroperačních komplikací. Výsledky: POEM byla vždy dokončena úspěšně bez závažné komplikace. Pacienti (n = 30; ve věku 47,3 ? 14,5 let; BMI 24,9 ? 3,7 kg/m2) byli hospitalizováni 2,5 ? 0,7 dne. Čas nutný k vytvoření 1cm myotomie činil průměrně 7,7 ? 2,7 min a s přibývajícími zkušenostmi signifikantně klesal (p < 0,001). Výskyt neúmyslné mukozotomie (n = 3; 10 %) ve skupinách klesal (0,2; 0,1; 0), ale pokles nebyl signifikantní (p = 0,75). Celkem 13 pacientů (43 %) si vyžádalo dekompresi kapnoperitonea a u dalších sedmi pacientů (23 %) se objevil podkožní emfyzém, který spontánně odezněl. Oba typy extravazace CO2 nebyly ovlivněny naším učením (p = 1). Křivka učení prokázala výrazné zlepšení od 12. klinického POEM výkonu. Plateau fáze se plně stabilizovala od 14. klinického POEM výkonu. Závěry: Během prvního roku používání POEM v klinické praxi jsme zaznamenali významný efekt učení ve snižování operačního času s rychlejším provedením myotomie. Technické chyby při výkonu nebyly primárně učením ovlivněny. Autoři důrazně doporučují provádění metody POEM v klinické praxi až po řádném tréninku (na prasatech) a po observaci výkonu v expertních centrech. Ke komplexní připravenosti a zvládnutí POEM techniky dochází po cca 23 výkonech. Klíčová slova: perorální endoskopická myotomie – ezofageální achalázie – křivka učení – operační komplikace

Peroral endoscopic myotomy (POEM) is a new (experimental in the Czech Republic) method for treating esophageal achalasia. Since we can assume that its further expansion into clinical practice and the optimization of the training of doctors performing POEM is crucial, we have analyzed the learning curve during the first year of POEM implementation in our country. Methods: The prospective study consisted of 30 patients with achalasia who underwent POEM. All surgeries were carried out by one endoscopist who had observed nine clinical performances by an expert endoscopist and trained on ten pigs. Patients were divided into three consecutive homogeneous groups (n = 10). The degree of improvement was assessed according to the time necessary to perform a 1cm myotomy, the frequency of technical errors (non-targeted mucosal injury, CO2 extravasations) and intra-surgery complications. Results: POEM was completed successfully in all cases without any major complications. Patients (n = 30; mean age 47.3 ? 14.5 years; BMI 24.9 ? 3.7 kg/m2) were hospitalized 2.5 ? 0.7 days. The average time required to perform a 1cm myotomy was 7.7 ? 2.7 minutes, and as we gained experience this time significantly decreased (p < 0.001). The frequency of unintentional mucosotomy (n = 3; 10%) declined in groups (0.2; 0.1; 0), but the decrease was not significant (p = 0.75). A total of 13 patients (43%) required capnoperitoneum decompression. Subcutaneous emphysema with spontaneous resolution appeared in seven patients (23%). Neither type of CO2 extravasation was affected by our learning (p = 1). The learning curve began to show a significant improvement from the performance of the 12th clinical POEM and a plateau was reached after the 14th clinical performance. Conclusions: During the first year of using POEM in clinical practice we observed a significant learning effect in operating time reduction with faster performance of myotomy. Technical errors were primarily not affected by learning. The authors strongly recommend implementation of the POEM method in clinical practice after appropriate training (on pigs) and observation in expert centres. Full competence in the POEM method is achieved after about 23 performances. Key words: peroral endoscopic myotomy – esophageal achalasia – learning curve – intra-surgery complications The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers. Submitted: 30. 6. 2014 Accepted: 28. 7. 2014

Chirurgická klinika 2 LF UK a ÚVN Praha

Klinika hepatogastroenterologie IKEM Praha

Ústav živočišné fyziologie a genetiky AV ČR Liběchov

Effect of learning peroral endoscopic myotomy (POEM) during the first year of authentication methods in the Czech Republic