oto stanovisko vypracovali odborníci České pneumologické a ftizeologické společnosti z odborné sekce pro nemoci s bronchiální obstrukcí. Stanoviska a doporučení vycházejí jak z výsledků randomizovaných kontrolovaných studií, tak z údajů průřezových a prospektivních studií z reálné klinické praxe, aby se co nejvíce přiblížila každodenní klinické praxi a současnému systému zdravotní péče v České republice. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je heterogenní syndrom s řadou plicních i mimoplicních klinických příznaků a doprovodných chronických onemocnění, kterým lze předcházet a které lze léčit. Toto onemocnění je spojeno s významnou úmrtností, morbiditou a sníženou kvalitou života. Mezi hlavní charakteristiky patří přetrvávající respirační příznaky a pouze částečně reverzibilní obstrukce průtoku vzduchu, která vzniká v důsledku abnormální zánětlivé reakce plic na škodlivé částice a plyny. Oxidační stres, nerovnováha proteáz a antiproteáz a zvýšený počet prozánětlivých buněk (především neutrofilů) jsou hlavními příčinami především neinfekčního zánětu u CHOPN. Kromě kouření jsou důležitými rizikovými faktory vzniku CHOPN také znečištění ovzduší v domácnosti, profesní expozice, nízká porodní hmotnost, časté respirační infekce v dětství a také genetické faktory. Progresivní omezení průtoku vzduchu a remodelace dýchacích cest vedou k zadržování vzduchu, statické a dynamické hyperinflaci, poruchám výměny plynů a snížené výkonnosti. Různé rysy onemocnění se u jednotlivých pacientů projevují nerovnoměrně, což vede k různým typům projevů onemocnění, které se projevují jako koncept „klinických fenotypů“ (pro specifické klinické charakteristiky) a „léčitelných rysů“ (pro léčitelné charakteristiky). Odhadovaná prevalence CHOPN v České republice je přibližně 6,7 %, přičemž ročně je hlášeno cca 3 200–3 500 úmrtí. Základními požadavky pro stanovení diagnózy CHOPN jsou spirometricky potvrzená postbronchodilatační obstrukce dýchacích cest (FEV1/VCmax < 70 %) a hodnocení respiračních symptomů [dušnost (škála mMRC), omezení fyzické výkonnosti, kašel a/nebo produkce sputa (skóre CAT)]. Pro stanovení definitivní diagnózy CHOPN by mělo být provedeno pětistupňové hodnocení, které zahrnuje: 1. posouzení inhalačního rizika, 2. zhodnocení příznaků, 3. funkční vyšetření plic, 4. laboratorní vyšetření a 5. zobrazovací vyšetření. Současně by měly být vyloučeny všechny alternativní diagnózy. Pro klasifikaci onemocnění se v tomto stanovisku používají jak stadia GOLD (1 až 4), tak skupiny GOLD (A až D, respektive E) a hodnocení klinického fenotypu (fenotypů). Posouzení prognózy by mělo být provedeno u každého pacienta. Pro tento účel doporučujeme použít index BODE nebo CADOT. Rozpoznává se šest základních klinických fenotypů, mezi něž patří chronická bronchitida, častý exacerbátor, emfyzematózní překryv astmatu a CHOPN (ACO), překryv CHOPN s bronchiektáziemi (BCO) a plicní kachexie. V našem pojetí jsou všechny tyto klinické fenotypy považovány také za samostatně léčitelné znaky. Pro každý léčitelný rys jsou v tomto dokumentu definovány konkrétní farmakologické a nefarmakologické terapie. U jednoho jedince může dojít ke koincidenci dvou nebo více klinických fenotypů (tj. léčitelných znaků), což dává možnost plně individualizované, fenotypově specifické léčby. Léčba CHOPN by měla odrážet složitost a heterogenitu onemocnění a měla by být přizpůsobena jednotlivým pacientům. Hlavními cíli léčby CHOPN jsou redukce symptomů a snížení rizika exacerbace. Strategie léčby se dělí do pěti vrstev: eliminace rizika, základní léčba, léčba specifická pro daný fenotyp, léčba respiračního selhání a paliativní péče a léčba komorbidit. Eliminace rizik zahrnuje zásahy proti kouření tabáku a environmentálním/profesním expozicím. Základní léčba je založena na bronchodilatační terapii, plicní rehabilitaci, očkování, péči o vhodnou výživu, inhalačním tréninku, vzdělávání a psychosociální podpoře. Adekvátní léčba specifická pro jednotlivé fenotypy se liší fenotyp od fenotypu a zahrnuje více než deset různých farmakologických a nefarmakologických strategií. Pokud je přítomen více než jeden klinický fenotyp, měla by se strategie léčby řídit projevy každého fenotypového označení zvlášť. U takových pacientů je zapotřebí multikomponentních terapeutických režimů, které vedou k plně individualizované péči. V budoucnu je třeba přijmout přísnější opatření proti kouření, zlepšit ochranu zdraví při práci a v životním prostředí, zavést strategie včasné diagnózy a identifikovat biomarkery pro pacienty, kteří reagují na specifickou léčbu. Očekává se, že nové třídy léčby (inhalační inhibitory PDE3/4, jednomolekulární duální bronchodilatátory, protizánětlivé léky, molekuly pro úpravu genů nebo nové bronchoskopické postupy) vstoupí do klinické praxe během několika málo let.

Institut biostatistiky a analýz LF Masarykovy univerzity Brno

Katedra fyzioterapie Fakulta tělesné kultury Univerzity Palackého Olomouc

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno

Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN Olomouc

Klinika plicních nemocí FN Hradec Králové

LF Masarykovy univerzity Brno

LF UK Hradec Králové

LF UP Olomouc

Národní screeningové centrum Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Praha

Chronic obstructive pulmonary disease - diagnosis and management of stable disease: a personalized approach to care, using the treabable traits concept based on clinical phenotypes. Position paper of the Czech Pneumological and Phthisiological Society

Literatura