Kombinácia Turnerovho syndrómu (TS) a klasickej formy kongenitálnej adrenálnej hyperplázie (CAH) je celosvetovo vzácna. Výskyt CAH – autosomálne recesívneho ochorenia charakterizovaného deficitom jedného z enzýmov steroidogenézy je 1 : 10 000–16 000. V 90 % sa jedná o deficit 21-hydroxylázy (mutácia génu CYP21A2). Incidencia Turnerovho syndrómu je celosvetovo 1 : 2 500. Fenotypovo sa u žien s Turnerovým syndrómom vyskytuje široké spektrum klinických príznakov. Dominantným príznakom je nízky vzrast a gonadálna dysgenéza vedúca k absencii pubertálneho vývoja a neplodnosti. Virilizácia môže byť prítomná u žien s TS s chromozómom Y 45,X/46,XY. V našej kazuistike prezentujeme 57-ročnú ženu s kombináciou mozaiky TS 45,X/46,XX a deficitu 21-hydroxylázy. Po pôrode bolo pacientke na základe intersexu nesprávne určené mužské pohlavie. Dominovala intrauterínna rastová retardácia, známky virilizácie vonkajšieho genitálu Prader 5, testes neboli hmatné. Ako 6-ročnej sa laparoskopicky potvrdila prítomnosť maternice a ovárií. Následne bola realizovaná klitoroplastika s vaginoplastikou. Genetickými vyšetreniami bol potvrdený karyotyp 45,X/46,XX. Nástup virilizácie v období puberty nezapadal do obrazu TS. Laboratórne testy odhalili zvýšenú plazmatickú hladinu 17-hydroxyprogesterónu, dehydroepiandrosterónu s nízkou hladinou kortizolu a elevovanou hladinou ACTH. Génová analýza potvrdila mutáciu CYP21A2 génu a to IN2G (IVS 2–13 A/C > G), veľkú deléciu/konverziu. Následne bola u pacientky začatá substitúcia glukokortikoidmi. Pre laboratórne verifikovanú eleváciu plazmatického renínu boli neskôr do liečby pridané mineralokortikoidy. Na komplexnej liečbe došlo k postupnému zlepšeniu klinického stavu pacientky.

Combination of Turner syndrome (TS) and classic congenital adrenal hyperplasia (CAH) is rare. Globally, the incidence of CAH, autosomal recessive disorder caused by enzyme defect of steroidogenic pathway, is very low (1 : 10 000–16 000). 90 % of CAH cases are caused by 21-hydroxylase gene mutation (CYP21A2). Globally, the incidencie of Turner syndrome reaches 1 : 2 500. Phenotypically, females with TS may render wide spectrum of clinical features. Dominant symptoms are lowered terminal height and gonadal dysgenesia, ultimately leading to absence of puberty and infertility. Virilisation may be evident among TS women with chromosome Y 45, X/46, XY. We present a 57 year old woman suffering from both TS 45, X/46, XX and 21-hydroxylase deficiency. Based on the intersex, she was misdiagnosed as a male after the birth. Dominant signs were intrauterine growth retardation and Prader 5 virilisation of the external genitalia. Testes were not palpable. Laparoscopy at the age of 6 showed uterus and ovaries. After this examination, clitoroplasty and vaginoplasty was performed. Karyotyping revealed a 45, X/46, XX pattern. The presence of virilising features at the time of puberty however could not be explained with the diagnosis of Turner syndrome. Laboratory tests revealed elevated level of 17-hydroxyprogesterone, dehydroepiandrosterone with low cortisol concentration and elevated ACTH. With the genomic analysis CYP21A2 gene, namely IN2G (IVS 2–13 A/C > G), large deletion/conversion was detected. Glucocorticoid treatment was initiated. Due to increased plasma renin concentration, fludrocortisone therapy was also initiated. Within this therapy, patient´s state improved significantly.

1 interná klinika JLF UK a UNM Martin Slovenská republika

Alpha Medical s r o Slovenská republika

Endokrinologické oddelenie Národného endokrinologického a diabetologického ústavu Ľubochňa Slovenská republika

Rare combination of Turner syndrome and congenital adrenal hyperplasia with 21-hydroxylase deficiency: case report

Balšíková, Karola. Raritní kombinace Turnerova syndromu a kongenitální adrenální hyperplazie s deficitem 21-hydroxylázy – editorial. 2018.