Pacienti s chronickou myelocytovou leukémiou (CML) v chronickej fáze choroby majú pri liečbe inhibítormi tyrozínových kináz očakávanú dĺžka života približujúcu sa veku prežívania bežnej populácie. Napriek týmto pokrokom zostáva pre hematológov veľkou výzvou určenie optimálnej liečebnej stratégie pre zriedkavé, pokročilé ochorenie – vznikajúce v podobe primárnej alebo terapiou indukovanej a spojené s klonovou evolúciou. Pokročilé ochorenie má pochopiteľne pestrejšie klinické prejavy a prináša aj niektoré neobvyklé a často i život ohrozujúce situácie. Popisujeme zriedkavý prípad pokračujúcej klinickej progresie CML počas liečby inhibítormi tyrozínových kináz so závažnou hemoragickou manifestáciou pri blastovom zvrate a potransplantačným návratom choroby. Je tiež doplnený prehľad niektorých publikovaných prác z tejto oblasti.

Patients with chronic myeloid leukaemia (CML) in chronic phase have a life expectancy similar to the general population when treated with tyrosine kinase inhibitors. Despite these improvements, the major challenge for haematologists is to determine the optimal treatment approach in advanced CML phases (primary or therapy-induced and associated with clonal evolution). Advanced disease has varied clinical manifestations and may be associated with unusual and often life-threatening situations. We present here a rare case of continuous disease progression on tyrosine kinase inhibitor treatment with severe haemorrhagic manifestations in blast crisis, and posttransplant relapse. We also present a review of published literature.

• Klíčová slova
• ponatinib,
• MeSH
• chronická myeloidní leukemie * komplikace   terapie   MeSH
• dospělí MeSH
• hemoperitoneum MeSH
• lidé MeSH
• transplantace kostní dřeně MeSH
• výsledek terapie MeSH
• Check Tag
• dospělí MeSH
• lidé MeSH
• mužské pohlaví MeSH
• Publikační typ
• kazuistiky MeSH

Manažment veľkých operácií u pacientov s hemofíliou predstavuje jednu z najzávažnejších oblastí substitučnej liečby hemofílie. Cieľom našej prospektívnej nerandomizovanej otvorenej štúdie bolo vyhodnotiť liečbu kontinuálnou infúziou (KI) a bolusovými injekciami (BI) FVIII u pacientov s ťažkou hemofíliou A, ktorí sa podrobili veľkým operáciám s rovnakými požiadavkami na intenzitu a trvanie liečby počas 13 dní. Zamerali sme sa aj na hodnotenie prínosu predoperačného vyšetrenia farmakokinetiky (PK) pred KI aj pred BI. Vyhodnotili sme 100 veľkých operácií vykonaných v období rokov 1998–2016 u 60 pacientov bez inhibítora, z nich 49 liečených KI a 51 BI. Medián minimálnych hladín FVIII bol porovnateľný v oboch skupinách [pri KI 68 % (IQR 59–90 %) a pri BI 70 % (57–77 %)], ale pri KI sme pozorovali nižšie, i keď nesignifikantne, krvné straty, pokles hemoglobínu a nižší výskyt závažných krvácaní ako pri BI. Nižší počet pacientov vyžadujúcich transfúziu pri KI (33 % vs. 55 %) dosiahol štatistickú významnosť (p < 0,05). Postupný pokles klírens FVIII počas KI viedol k signifikantne nižšej spotrebe FVIII: v 1. týždni 357 (308–378) IU/kg vs. 426 (375–467) IU/kg a celková spotreba 520 (474–585) IU/kg vs. 612 (554–625) IU/kg, p < 0,001, na čom sa podieľala signifikantná úspora FVIII pri totálnych artroplastikách liečených s KI. Vyšetrenie PK vykonané pred 60 operáciami (44 KI a 16 BI) odhalilo kratší biologický polčas < 10 h až u 17 pacientov (28 %), čo naznačuje, že vyšetrenie PK môže mať význam pre individuálne dávkovanie a časovanie pooperačnej substitučnej liečby nielen pri KI, ale aj pri BI s cieľom zvýšiť bezpečnosť veľkých chirurgických operácií u pacientov s hemofíliou.

Management of major surgery represents the most challenging issue of replacement therapy in severe haemophilia. The aim of our open, prospective, nonrandomised study was to evaluate continuous infusion (CI) of factor VIII (FVIII) and traditional therapy with bolus injections (BI) in severe haemophilia A patients undergoing major surgery with similar requirements regarding intensity and duration of replacement therapy, namely 13 days. We also focused on the benefit of preoperative pharmacokinetics (PK) studies either for CI or BI therapy. We evaluated a total of 100 major surgeries performed between 1998 and 2016 in 60 patients without inhibitors. Of these, 49 and 51 surgeries were performed using CI and BI respectively. Median trough levels of FVIII were comparable in both CI and BI groups [68% (interquartile range 59–90%) vs. 70% (57–77%)]. However, in the CI group we observed a lower, though non-significant, level of blood loss; fall in haemoglobin and number of serious bleedings compared with the BI group. In the CI group, there was a significantly lower number of patients requiring blood transfusions (33% vs. 55%, p < 0.05). Gradual decrease of FVIII clearance during CI resulted in lower week 1 and total FVIII consumption [357 (308–378) IU/kg vs. 426 (375–467) IU/kg and 520 (474–585) IU/kg vs. 612 (554–625) IU/kg, respectively, p < 0.001], especially due to significant FVIII cost reduction in patients with total arthroplasty treated with CI. PK evaluation performed before 60 surgeries (44 CI and 16 BI) revealed a shorter biological half time < 10 h in 17 (28%) patients tested, suggesting the potential of PK for individual tailoring of effective postoperative factor replacement either using CI or BI with the aim of further increasing the safety of major surgical procedures in haemophilia.

• MeSH
• chirurgie operační * MeSH
• faktor VIII farmakokinetika   terapeutické užití   MeSH
• hemofilie A * terapie   MeSH
• injekce intravenózní MeSH
• interpretace statistických dat MeSH
• intravenózní infuze MeSH
• krvácení při operaci MeSH
• lidé MeSH
• nerandomizované kontrolované studie jako téma MeSH
• pooperační péče MeSH
• předoperační vyšetření MeSH
• prospektivní studie MeSH
• rozvrh dávkování léků MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH

Cieľom operačnej liečby je dosiahnuť, pokiaľ možno maximálny kuratívny účinok liečby chorobného stavu. Napriek tomu značná časť operačnej liečby predstavuje paliatívnu liečbu. V oboch prípadoch sa však nutričná podpora v súčasnosti považuje za neoddeliteľnú súčasť komplexnej starostlivosti o chirurgického pacienta. Pre jej adekvátne použitie v klinickej praxi je nevyhnutné pochopiť základné patofyziologické procesy, mať schopnosť zhodnotiť nutričný status pacienta a identifikovať rizikové skupiny, správne načasovať a zvoliť druh, trvanie a zloženie nutričnej podpory pri zhodnotení rizík a možných komplikácií. Autori podávajú prehľad o problematike nutrície s ohľadom na niektoré špecifiká pacientov podstupujúcich operačnú liečbu.

The main goal of surgery is to achieve the most possible curative effect of the therapy for pathological conditions. Despite of that, a substantial part of surgical treatment represents palliative therapy. Nowadays in both cases nutritional support is considered as a substantial part of complex management of a surgical patient. To implicate nutritional support in clinical praxis lege artis, it is essential to understand basic pathophysiological processes, to be able to evaluate nutritional conditions of a patient, to identify risk groups, to set timing, type, duration and composition of nutritional support correctly including assessment of possible risk and complications. Authors try to bring a review of nutritional problems with respect to some specific issues of patients undergoing surgical therapy.