Renální kolika je jednou z nejčastějších příčin akutního urologického vyšetření. Diferenciální diagnostika je široká, z urologických příčin renální koliky to může být obturace močovodu extra nebo intramurální, nejčastěji konkrementem. Kazuistika popisuje jeden ze vzácnějších případů obstrukce močovodu, a to tumorem močového měchýře obturujícím ústí močovodu, jenž způsobuje městnání v dutém systému, které vede až k ruptuře pánvičky.
Renal colic is one of the most common causes of urgent urological evaluation. The differential diagnosis is broad, with the urological causes of renal colic including extramural or intramural ureteral obstruction, most often by a calculus. The present case report describes one of the rarer cases of ureteral obstruction by a bladder tumour involving the ureteral orifice, which causes congestion in the hollow system, resulting in a rupture of the renal pelvis.
Antenatal hydronephrosis, dilatation of the upper urinary tract (UUTD), is a common finding on prenatal ultrasound. One of the most common causes is ureteropelvic junction (UPJ) obstruction. Although such prenatally diagnosed UUTD resolves spontaneously in most newborns, further examination of these children is advocated to prevent possible irreversible kidney damage, and ultrasound is mainly used for this. If the dilatation persists or becomes symptomatic, it is necessary to proceed to other relatively demanding and invasive diagnostic examinations for these small patients, where the question of the right timing of indications for possible surgical solutions is still unclear. For this reason, various biomarkers have been investigated in a number of clinical trials as potential mini-invasive diagnostic tools for determining when upper urinary tract dilatation in such children poses a threat to the developing kidneys and they should be operated on, and vice versa, when to proceed conservatively. The aim of this article is to review the findings on and current issues with the use of biomarkers in the diagnosis and treatment of UPJ obstruction in children.
- MeSH
- biologické markery MeSH
- dítě MeSH
- hydronefróza * diagnóza etiologie terapie MeSH
- ledviny diagnostické zobrazování MeSH
- lidé MeSH
- močové ústrojí * diagnostické zobrazování MeSH
- novorozenec MeSH
- obstrukce močovodu * diagnostické zobrazování etiologie MeSH
- těhotenství MeSH
- Check Tag
- dítě MeSH
- lidé MeSH
- novorozenec MeSH
- těhotenství MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- časopisecké články MeSH
- přehledy MeSH
Cíl práce: Aberantní či křížící cévy (crossing vessels) k dolnímu pólu ledviny nalézáme u 10-15 % dětí s obstrukcí pyeloureterální junkce (PUJ), u starších dětí a dospívajích je to více než v polovině případů (2). Obstrukce vyvolaná tlakem cév na PUJ či subrenální močovod je často intermitentní a projevuje se opakovanou bolestí, až kolikovitého charakteru. V akutním stavu nacházíme výraznou hydronefrózu, která může po zklidnění vymizet. Cílem této videoprezentace je ukázka peroperační rozvahy při nálezu aberantních cév u hydronefrózy a technické provedení laparoskopické operace bez přerušení kontinuity močových cest podle Hellströma (1). Metoda: Pro diagnostiku je klíčové Dopplerovské zobrazení samostatného svazku aberantních cév mířících k dolnímu pólu ledviny. Na vylučovací urografii se popisuje kulovitá intrarenální pánvička s plochým dolním okrajem a s dilatací kalichů (3). K operaci přistupujeme při prokázané obstrukci PUJ na základě symptomů a nálezu na dynamické scintigrafii ledvin či vylučovací urografii s furosemidem, alternativou je dynamická urografie magnetickou rezonancí, která navíc zřetelně zobrazí přítomnost aberantních cév (4). CT urografie je u dětí vzhledem k vysoké radiační zátěži zcela nevhodná. Při rozhodování o provedení transpozice aberantních cév je třeba mít na paměti, že zevní "extrinzická" obstrukce, způsobená zevním tlakem cévami či adhezemi, se může kombinovat s vlastní stenózou pyeloureterální junkce či subrenálního močovodu, tj. s "intrinzickou" obstrukcí, při které nacházíme histologické změny ve stěně močovodu a kterou lze vyřešit pouze resekční pyeloplastikou (3). Hellström popsal v r. 1949 vysunutí aberantních cév kraniálně mimo oblast PUJ s fixací cév za adventícii ke stěně pánvičky (1). Chapman navrhl fixovat cévy v nové poloze zanořením do stěny pánvičky a tato metoda doznala rozšíření zejména po zavedení laparoskopie jako jednodušší alternativa technicky náročnější resekční pyeloplastiky u vybraných pacientů (5-7). Také v našem případě jsme použili modifikaci podle Chapmana. Operace má tři fáze. První fází je uvolnění aberantních cév od stěny pánvičky a močovodu a jejich odtažení mimo oblast pyeloureterální junkce. Druhou fází je potvrzení dobré evakuace pánvičky při průběhu peristaltické vlny po zavodnění a podání furosemidu. Je třeba vyčkat plného efektu furosemidu nastupujícího po 10 min. od jeho podání. Pokud by vizuálně přetrvávala obstrukce PUJ, je nutné provést resekční pyeloplastiku (8). Třetí fází operace je zajištění cév ve vysunuté poloze modifikací dle Chapmana, tj. zanořením do přední stěny pánvičky. Výsledky a diskuze: Prezentujeme případ osmiletého chlapce, který byl vyšetřován pro intermitentní bolesti břicha. Ultrazvukové vyšetření potvrdilo hydronefrózu II. stupně vpravo s nálezem aberantních cév k dolnímu pólu. Diuretická scintigrafie s 99mTc-MAG3 ukázala dobrou separovanou funkci pravé ledviny (48 %) a částečnou obstrukci odtoku s opožděnou evakuací radiofarmaka. Laparoskopická operace se uskutečnila z klasického transperitoneálního přístupu se třemi 5mm trokary: v pupku, ve střední čáře nad pupkem a pararektálně vpravo od pupku. Svazek aberantních cév byl postupně zcela uvolněn od dilatované pánvičky, junkce a subrenálního močovodu, aby byl zajištěn volný pohyb pánvičky nahoru a dolů („shoeshine manoeuvre“). Při kraniálním vysunutí aberantních cév a po dostatečné hydrataci byl podán furosemid (10 mg i. v.) a potvrzena volná pasáž z pánvičky do močovodu. Cévy byly zanořeny dvěma vstřebatelnými stehy (polyglactin 4/0) do záhybu přední stěny pánvičky mimo oblast PUJ. Operace trvala 115 min. Při operaci není nutné zavádět stent. Vyhneme se tak stent syndromu a další celkové anestezii nutné k extrakci stentu u dítěte. Pooperační průběh byl bez komplikací, bolesti vymizely, dilatace kalichopánvičkového systému se s odstupem tří měsíců zmenšila a na Dopplerovském zobrazení je patrné příznivé kraniální vychýlení aberantní cévy a zachovalá perfuze dolního pólu ledviny. Laparoskopickou transpozici aberantních cév, tzv. „vascular hitch“ poprvé popsali Meng a Stoller v r. 2003 (6). Od té doby vyšla řada prací potvrzujících bezpečnost provedení této operace. Její úspěšnost (97,5 % ± 1,6 %) je srovnatelná s resekční pyeloplastikou (9). Výhodou je bezstentová operace s kratší délkou operace a hospitalizace (9, 10). Závěr: Laparoskopická transpozice aberantních cév je alternativou resekční pyeloplastiky u vybraných pacientů s intermitentní hydronefrózou, pokud při operaci vyloučíme současnou vlastní „intrinzickou“ obstrukci PUJ. Nevyžaduje inzerci stentu a zkracuje délku operace i hospitalizace.
Aim of the study: Crossing vessels of the lower renal pole are found in 10-15 % of children with ureteropelvic junction (UPJ) obstruction, and in more than half of older children and adolescents (2). The obstruction, caused by external pressure of the vessels on the UPJ or proximal ureter, is often intermittent and manifests by recurrent and even colic pain. In an acute condition, we can detect a high grade hydronephrosis that may disappear after resolution of the acute episode. The aim of this video is to show intraoperative evaluation and policy in hydronephrosis accompanied by crossing vessels and performance of laparoscopic repair without opening of the urinary tract according to Hellström (1). Methods: Doppler ultrasound examination is of paramount importance in detection of crossing vessels of the lower renal pole. On intravenous urography, a globular shape of the pelvis with a flat bottom and calyceal dilatation has been described in crossing vessels (3). Surgery is considered in confirmed UPJ obstruction based on symptoms and findings on dynamic renal scintigraphy or on intravenous urography with furosemide. Functional magnetic resonance urography is a good alternative, moreover, detecting the crossing vessels (4) CT urography is inappropriate in children because of a high radiation burden. If the vascular hitch is being considered, it should be born in mind, that an "extrinsic obstruction ", caused by external pressure of vessels or adhesions, may be accompanied by an "intrisic" obstruction, a real UPJ or proximal ureter stenosis with pathohistological changes in the ureteric wall. In this case a dismembered repair should be performed (3). Hellström described elevation and adventitial fixation of the vessels to the renal pelvis outside the region of UPJ in 1949 (1). Chapman proposed to stabilise the vessels in the new position by wrapping them in the pelvic wall. This method has gained popularity in selected patients especially after introduction of laparoscopy as an easier alternative to technically demanding laparoscopic suturing in dismembered pyeloplasty (5-7). The Chapman modification has been used in our case as well. Surgery has three phases. First, releasing of crossing vessels from the pelvis and ureter is performed and the vessels are freely pulled cranially outside the UPJ region. The second phase should prove free passage of urine after liquid infusion and furosemide administration. It is necessary to wait 10 minutes to achieve full diuretic effect. If UPJ obstruction persists at visual control, then a dismembered repair is to be used (8). During the third phase, the vessels are wrapped within the anterior pelvic wall at the elevated position according to Chapman. Results and discussion: An 8-year-old boy was investigated because of intermittent abdominal pain. Grade II hydronephrosis of the right kidney with crossing vessels to the lower pole was detected on ultrasound and Doppler imaging. Diuretic scintigraphy with 99mTc-MAG3 has shown symmetrical differential renal function (48 %) and delayed drainage of the radionuclide pointing to a partial obstruction of the right kidney. The right kidney was laparoscopically exposed in conventional transperitoneal way with three 5mm trocars inserted at umbilicus, above um- bilicus in the midline and pararectal to umbilicus. The crossing vessels were released from the en- larged pelvis, UPJ and proximal ureter to enable free movement up and down behind the vessels („shoeshine manoeuvre “). After i.v. liquid infusion, the vessels were elevated from the UPJ region and 10 mg furosemide i.v. was administered. A good passage of urine from the pelvis to the ureter across the UPJ was confirmed. The vessels were wrapped into the pelvic wall well above the UPJ using two absorbable polyglactin 4/0 sutures. Length of sur- gery 115 min. Stenting was not necessary, therefore, no worry of stent syndrome and of necessity for additional anaesthesia to remove it. Postoperative course was uneventful, pain settled and dilatation of the pelvicalyceal system decreased at 3- and 12- months follow-up. Doppler imaging showed adequate cranial deflection of the crossing vessels and good perfusion of the kidney. The laparoscopic vascular hitch was first pub- lished by Meng and Stoller in 2003 (6). Several articles have been published proving safety of the procedure. Its success rate (97,5 % ± 1,6 %) is comparable with dismembered pyeloplasty (9). The pros are: unstented repair, shorter length of surgery and hospital stay (9, 10). Conclusions: Laparoscopic transposition of crossing vessels is a good alternative of dismem- bered pyeloplasty in selected patients with inter- mittent hydronephrosis once concomitant „intrin- sic“ cause of UPJ obstruction has been excluded. It is a stent free procedure with a shorter operative time and shorter hospitalization.
- MeSH
- dítě MeSH
- furosemid terapeutické užití MeSH
- hydronefróza * diagnostické zobrazování MeSH
- laparoskopie MeSH
- ledvinná pánvička chirurgie diagnostické zobrazování MeSH
- lidé MeSH
- obstrukce močovodu * chirurgie diagnostické zobrazování MeSH
- obstrukce renální arterie chirurgie diagnostické zobrazování MeSH
- Check Tag
- dítě MeSH
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
- práce podpořená grantem MeSH
