22448699 OR Nemoc z ukládání lehkých řetězců imunoglobulinu (light chain deposition disease) Dotaz Zobrazit nápovědu
Cílem sdělení je předložení současných poznatků o relativně vzácném a v klinické praxi opomíjeném systémovém onemocnění podmíněném ukládáním lehkého řetězce imunoglobulinu κ nebo λ do tkáně ledvin i dalších životně důležitých orgánů, vedoucím k progresivní ztrátě funkce a konečnému orgánovému selhání. Vedle otázky etiopatogeneze a odlišení idiopatické formy nemoci z ukládání lehkých řetězců od forem asociovaných s mnohočetným myelomem, případně i s dalšími B lymfoproliferativními stavy, je nastíněna problematika klinického obrazu, současných možností diagnostiky, diferenciální diagnostiky i aktuálních možností léčby s využitím chemo-imunoterapie s použitím bortezomibu a vysokodávkované chemoterapie s podporou autologní transplantace krvetvorných buněk vedoucích k podstatnému zlepšení přirozeně nepříznivé prognózy tohoto stavu.
The aim of the study is to put forward the recent knowledge about a relatively rare clinical condition caused by the deposition of immunoglobulin light chains κ or λ into the parenchyme of kidneys and other vital organs, leading to a progressive loss of their function with terminal organ failure. The paper focuses on the etiopathogenesis of light chain deposition disease, and the differentiation of idiopatic form of the disease from multiple myeloma associated conditions and other B lymphoproliferative disorders. We concentrate on the issue of clinical manifestation, contemporary diagnostic possibilities and differential diagnosis of the disease. Finally, we summarize recent therapeutic approaches using chemo-immunotherapy (bortezomib) and high-dosed chemotherapy with support of autologous peripheral stem cell transplantation that lead to a substantial improvement of the prognosis of this prognostically unfavorable disorder.
- Klíčová slova
- index monoklonality lehkých řetězců κ/λ, autologní transplantace kmenových buněk,
- MeSH
- adjuvantní chemoterapie metody využití MeSH
- autologní transplantace metody využití MeSH
- bortezomib MeSH
- diferenciální diagnóza MeSH
- financování organizované MeSH
- imunoterapie metody využití MeSH
- klinické laboratorní techniky metody využití MeSH
- kyseliny boronové aplikace a dávkování farmakologie terapeutické užití MeSH
- lehké řetězce imunoglobulinů metabolismus škodlivé účinky MeSH
- lidé MeSH
- lymfoproliferativní nemoci diagnóza komplikace MeSH
- mnohočetný myelom diagnóza komplikace MeSH
- prognóza MeSH
- pyraziny aplikace a dávkování farmakologie terapeutické užití MeSH
- renální insuficience etiologie prevence a kontrola MeSH
- transplantace periferních kmenových buněk metody využití MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
Renální selhání je závažnou komplikací mnohočetného myelomu a nějakou formu ledvinného postižení může vyvinout až 50 % pacientů s touto nejčastější hematologickou malignitou. Etiologie poškození ledvin je multifaktoriální, ale zásadní roli hraje zvýšená produkce volných lehkých řetězců, které se filtrují do moči a mohou způsobit renální selhání v případě masivního postižení distálního tubulu (myelomová ledvina, light chain cast nephropathy), nebo plně vyvinutý Fanconiho syndrom při poškození proximálního tubulu (proximální tubulopatie, light chain proximal tubulopathy). Glomerulární poškození se nejčastěji projevuje jako AL -amyloidóza či nemoc z ukládání lehkých řetězců; oboje se manifestuje nefrotickým syndromem. Kromě symptomatické léčby může včasná a adekvátní chemoterapie, zaměřená na rychlé snížení koncentrace lehkých řetězců v séru, zabránit rozvoji renálního selhání. V současné době lze za tímto účelem použít efektivní terapeutické postupy, kdy zejména trojkombinace léčby obsahující některý z proteazomových inhibitorů (bortezomib, karfilzomib či ixazomib) je schopna navodit hematologickou odpověď během několika dní. V případě dobré hematologické odpovědi na léčbu obnoví renální funkci až 50 % pacientů s renálním selháním. Reparaci ledvinné funkce je možné urychlit odstraňováním lehkých řetězců ze séra pomocí dialýzy s vysokopropustnou membránou (HCO - high- cutoff dialýza). Použitím této metody lze zvýšit šanci na odpoutání od dialýzy u více jak 60 % nemocných s renálním selháním. Data z dosud publikovaných studií s HCO dialýzou (např. studie MYRE) nepřinesla až tak optimistické výsledky, jak se původně čekalo, nicméně lze říci, že terapie s HCO dialýzou je pro některé nemocné se selháním ledvin při myelomové ledvině přínosem. I když se celková prognóza nemocných s mnohočetným myelomem a jejich přežívání dramaticky zlepšily, situace v případě přítomnosti selhání ledvin zůstává stále závažnou.
Renal failure is a serious complication of multiple myeloma, and up to 50% of patients with this most frequent haematological malignancy may develop some form of renal impairment. The aetiology of renal damage is multifactorial, but increased production of free light chains that are filtered into the urine is crucial for the development of renal failure and could be associated with distal tubule involvement (myeloma kidney, light chain cast nephropathy) or with fully developed Fanconi syndrome in proximal tubule damage (proximal tubulopathy, light chain proximal tubulopathy). Glomerular damage most often manifests as AL amyloidosis or light chain deposition disease; both cause severe nephrotic syndrome. Early and adequate chemotherapy in association with symptomatic treatment can lead to rapid reduction of serum light chain concentration which is necessary to prevent development of renal failure. At present, effective therapeutic procedures can be used for this purpose, where especially a triple combination of treatment containing one of the proteasome inhibitors (bortezomib, carfilzomib or ixazomib) is able to elicit a haematological response within a few days. If there is a good haematological response to treatment, up to 50% of patients with renal failure will restore their renal function. Renal function repair can be accelerated by removing light chains from serum by dialysis with high-cutoff membrane (HCO-HD). Using this procedure can increase the chance of dialysis independence in more than 60% of patients with renal failure. Data from previously published studies on HCO-HD (MYRE or EuLITE study) have not yielded as optimistic results as originally expected, however, HCO-HD could be beneficial for some subgroup of patients with renal failure in myeloma kidney. Despite the fact that overall prognosis and survival of patients with multiple myeloma have dramatically improved, the condition with renal failure in these patients remains serious.
- Klíčová slova
- myelomová ledvina,
- MeSH
- bortezomib terapeutické užití MeSH
- dialýza ledvin MeSH
- lehké řetězce imunoglobulinů MeSH
- lidé MeSH
- mnohočetný myelom * komplikace terapie MeSH
- nemoci ledvin * MeSH
- renální insuficience etiologie terapie MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- přehledy MeSH
Postižení ledvin u mnohočetného myelomu je velmi časté a v různé míře může postihnout až 50 % pacientů s touto nejčastější hematologickou malignitou. Etiologie poškození ledvin je multifaktoriální, ale zásadní roli zde hraje zvýšená produkce volných lehkých řetězců, které jsou filtrovány do moči a zde způsobují různé formy renálního poškození. Mezi nejzávažnější patří tubulární poškození (myelomová, nebo také cast nefropatie), které je nejčastější příčinou akutního renálního selhání u mnohočetného myelomu. Glomerulární poškození je typické pro AL amyloidózu či nemoc z ukládání lehkých řetězců, které se manifestují zejména nefrotickým syndromem. Včasná a adekvátní chemoterapie zaměřená na rychlé snížení koncentrace lehkých řetězců v séru může zabránit rozvoji renálního selhání. V současné době lze za tímto účelem použít nové terapeutické postupy (kombinace vysokodávkovaného dexametazonu s bortezomibem nebo thalidomidem nebo lenalidomidem), které jsou schopny navodit hematologickou odpověď během několika dní. Při selhání ledvin na podkladě myelomové nefropatie je možné urychlit odstraňování lehkých řetězců ze séra pomocí dialýzy s vysokopropustnou membránou (HCO, high cut-off dialýza). Použitím této metody lze zvýšit šance na reparaci renální funkce z 20 na 80 %. I když se celková prognóza nemocných s mnohočetným myelomem a jejich přežívání dramaticky zlepšily, situace v případě přítomnosti selhání ledvin zůstává stále závažná.
Kidney damage in multiple myeloma is very common and to various extent, it can affect up to 50% of patients suffering from this most common haematological malignancy. Aetiology of kidney damage is multifactorial, but crucial role is played by light chains which are filtered into the urine, where they cause various forms of renal damage. Among the most serious of those is tubular damage (myeloma or cast nephropathy), which is the most common cause of acute renal failure in multiple myeloma. Glomerular damage is typical for AL amyloidosis or disease caused by deposition of light chains, which manifest mostly by nephrotic syndrome. Timely and adequate chemotherapy focused on quickly lowering the levels of light chains in the serum can help stop the development of renal failure. New therapeutic procedures can currently be used to this effect (combination of high dose dexamethasone with bortezomib or thalidomide or lenalidomide), which are able to induce a haematological response in a matter of days. In cases of kidney failure caused by multiple myeloma, it is possible to accelerate removal of light chains from the serum using high cut-off dialysis. This method can increase the chances of reparation of renal function from 20% to 80%. Even though the overall prognosis for patients with multiple myeloma and their survival have dramatically improved in recent years, the situation in cases of presence of kidney failure remains dire.
- Klíčová slova
- myelomová ledvina, dialýza s high cut-off membránou,
- MeSH
- akutní poškození ledvin * diagnóza etiologie chemicky indukované komplikace prevence a kontrola MeSH
- amyloidóza * diagnóza etiologie komplikace MeSH
- analýza přežití MeSH
- bortezomib MeSH
- časná diagnóza MeSH
- cyklofosfamid aplikace a dávkování farmakologie terapeutické užití MeSH
- cytostatické látky aplikace a dávkování farmakologie škodlivé účinky terapeutické užití MeSH
- dexamethason aplikace a dávkování terapeutické užití MeSH
- dialýza MeSH
- diferenciální diagnóza MeSH
- doxorubicin terapeutické užití MeSH
- imunoglobuliny - kappa-řetězce * škodlivé účinky MeSH
- indukční chemoterapie MeSH
- inhibitory proteasomu aplikace a dávkování farmakologie terapeutické užití MeSH
- klinické laboratorní techniky metody využití MeSH
- kombinovaná farmakoterapie MeSH
- lehké řetězce imunoglobulinů * krev moč toxicita MeSH
- lidé MeSH
- membrány umělé MeSH
- mnohočetný myelom * diagnóza farmakoterapie komplikace mortalita MeSH
- nefrotický syndrom diagnóza etiologie MeSH
- nežádoucí účinky léčiv komplikace MeSH
- paraproteiny * moč toxicita účinky léků MeSH
- plazmaferéza využití MeSH
- prognóza MeSH
- renální insuficience * diagnóza etiologie chemicky indukované patofyziologie MeSH
- thalidomid analogy a deriváty aplikace a dávkování farmakologie terapeutické užití MeSH
- transplantace ledvin MeSH
- vinkristin terapeutické užití MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
Výskyt monoklonální gamapatie (MG) stoupá s věkem. U jedinců starších 80 let můžeme diagnostikovat přítomnost monoklonálního imunoglobulinu až v 10 % případů. Nejen maligní onemocnění typu mnohočetného myelomu, ale i benigní formy jako MGUS (monoklonální gamapatie nejistého významu) mohou vést k postižení ledvin. Nejvíce ledviny poškozují lehké řetězce imunoglobulinů, protože ty se v důsledku své molekulové hmotnosti volně filtrují do moči. Detekce přítomnosti monoklonálního imunoglobulinu se opírá zejména o kombinaci imunofixační elektroforézy séra (IELFO) a moči a o stanovení volných lehkých řetězců kappa a lambda a jejich poměru (κ/λ) v séru. Kombinace těchto testů s 99% senzitivitou odhalí přítomnost monoklonálního imunoglobulinu. Poškození ledvin u MG může být způsobeno přímou depozicí monoklonálního imunoglobulinu v glomerulech (např. AL amyloidóza, nemoc z ukládání lehkých řetězců imunoglobulinů) či tubulech (v distálním tubulu jako myelomová ledvina nebo v proximálním tubulu jako Fanconiho syndrom či proximální tubulopatie). Typickým močovým nálezem u těchto chorob bývá velká proteinurie až nefrotický syndrom. Akutní poškození ledvin (AKI) lze očekávat zejména při zvýšení koncentrace volných lehkých řetězců v séru nad 500 mg/l. Pro stanovení přesné diagnózy, a tím i zahájení správné léčby, je klíčové provedení renální biopsie. Léčba těchto typů poškození ledvin zahrnuje stejné léčebné režimy, které se používají v léčbě mnohočetného myelomu, včetně inhibitorů proteasomu či daratumumabu.
The incidence of monoclonal gammopathy (MG) increases with age. In individuals over 80 years of age, we can diagnose the presence of monoclonal immunoglobulin (MIg) in up to 10 % of cases. Not only malignant diseases such as multiple myeloma (MM), but also benign forms such as MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance) can lead to renal involvement. The light chains of immunoglobulins (LC) are the most damaging to the kidneys, as they are freely filtered into the urine due to their molecular weight. Detection of MIg relies mainly on a combination of immunofixation electrophoresis of serum (IELFO) and urine and determination of free light chains (FLC) of kappa and lambda and their ratio (κ/λ) in serum. The combination of these tests will detect the presence of MIg with 99 % sensitivity. Renal damage in MG may be caused by direct deposition of MIg in the glomeruli (e.g. AL amyloidosis, LC deposition disease) or tubules (in the distal tubule as a myeloma kidney or in the proximal tubule as Fanconi syndrome or proximal tubulopathy). Typical urinary findings in these diseases are moderate or severe proteinuria or nephrotic syndrome. Acute kidney injury (AKI) can be expected especially when serum FLC is >500 mg/l. Renal biopsy is crucial to establish an accurate diagnosis and thus initiate the correct treatment. Treatment of these types of renal damage involves the same treatment regimens used in the treatment of MM, including proteasome inhibitors or daratumumab.
- MeSH
- amyloidóza etiologie komplikace MeSH
- chronické selhání ledvin * etiologie MeSH
- dialýza ledvin metody MeSH
- imunoglobuliny škodlivé účinky MeSH
- lidé MeSH
- mnohočetný myelom * komplikace MeSH
- monoklonální gamapatie nejasného významu * etiologie komplikace MeSH
- plazmaferéza metody MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
Východiska: Amyloidóza je nemoc charakterizována ukládáním depozit patologických bílkovin ve formě amyloidu v různých orgánech a tkáních. Vyskytuje se ve formě systémové či vzácněji ložiskové. Nejčastější je AL amyloidóza, která je způsobená hromaděním amyloidotvorných monoklonálních volných lehkých řetězců imunoglobulinů. Při vyšetření hybridní zobrazovací metodou kombinující výpočetní tomografii a pozitronovou emisní tomografii s 18F-FDG (FDG-PET/CT) je akumulace radiofarmaka obvykle patrná u všech pacientů s lokalizovanou amyloidózou, na rozdíl od formy systémové. Případ: V této práci prezentujeme případ 56leté ženy, dosud bez závažných onemocnění, u které byl zjištěn polyp v dutině nosní vpravo. Výsledek biopsie odpovídal postižení amyloidózou. Pacientka absolvovala vyšetření FDG-PET/CT, které ukázalo patologické, metabolicky aktivní ložisko v dutině nosní. Léze dosahovala velikosti 11 × 9 mm a hodnota parametru SUVmax (standardized uptake value) 3,47. FDG-PET/CT rovněž vyloučilo patologická ložiska v jiných lokalizacích. Pacientka poté podstoupila radikální resekci nosního polypu. Histologický nález potvrdil ložiskovou formu amyloidózy. Následně byla pacientka pravidelně sledována klinicky i zobrazovacími metodami (MRI, FDG-PET/CT), opakovaně s negativním výsledkem. Celkové bezpříznakové období trvá již 27 měsíců. FDG-PET/CT vyšetření tedy hraje významnou roli nejen v diagnostice, ale i při sledování pacientů po resekci patologického ložiska. Naše práce dokládá v souladu s literaturou, že FDG-PET/CT může být pomocnou metodou při rozhodování, zda se jedná o lokalizovanou či systémovou amyloidózu.
Background: Amyloidosis is a disease characterized by deposits of abnormal protein known as amyloid in various organs and tissues. It can be classified into systemic or localized forms, the latter of which is less frequent. Deposition of amyloidogenic monoclonal light chains leads to the most common type of this disease called light-chain (AL) amyloidosis. 18F-FDG positron emission tomography/computed tomography hybrid imaging (FDG-PET/CT) demonstrates tracer uptake usually in all patients with localized amyloidosis as opposed to the systemic form. Case: Herein, we present a case of an otherwise healthy 56-year-old women diagnosed with a nasal polyp on the right side. The biopsy results were consistent with amyloidosis. FDG-PET/CT imaging revealed a pathological, metabolically active lesion measuring 11 × 9 mm with a maximum standardized uptake value (SUVmax) of 3.47. No other distant pathological changes were identified. After a radical resection, the patient has been regularly followed-up with clinical and imaging methods (MRI, FDG-PET/CT), both of which repeatedly showed normal findings with disease-free survival of 27 months. Thus, FDG-PET/CT imaging plays an important role not only for obtaining the right diagnosis but also in the follow-up of patients after surgical resection. In accordance with the literature, this case report confirms that FDG-PET/CT imaging holds promise as an auxiliary method for distinguishing between localized and systemic forms of amyloidosis.
- MeSH
- amyloidóza * diagnóza chirurgie patologie MeSH
- fluorodeoxyglukosa F18 MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- magnetická rezonanční tomografie MeSH
- nosní dutina * chirurgie patologie MeSH
- nosní polypy diagnóza chirurgie patologie MeSH
- otorinolaryngologické chirurgické výkony využití MeSH
- počítačová rentgenová tomografie MeSH
- pozitronová emisní tomografie MeSH
- výsledek terapie MeSH
- Check Tag
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- práce podpořená grantem MeSH
