Antitrombotická léčba přináší zvýšené riziko krvácení, obávané je zejména krvácení do trávicího traktu. Často proto podáváme souběžně s protidestičkovou léčbou i inhibitory protonové pumpy (IPP), které riziko krvácení snižují. Jak práce sledující destičkové funkce, tak meta-analýzy klinických studií ukazují na nižší efekt protidestičkové léčby při komedikaci klopidogrelu, kyseliny acetylsalicylové (ASA) či duální léčby s IPP. Při léčbě klopidogrelem je relativní shoda prací testujících agregabilitu trombocytů při léčbě metodami in vitro, že současné podání IPP snižuje bioaktivaci klopidogrelu a stoupá podíl stále aktivních trombocytů při léčbě. Klinický význam těchto prací není dořešen. Meta-analýzy převážně observačních či post-hoc hodnocených studií ukazují významný nárůst závažných aterotrombotických příhod při současném podávání duální protidestičkové léčby s IPP. Nicméně jediná prospektivní kontrolovaná studie tento nález nepotvrdila. Bohužel pro řadu výhrad ke studii (malá statistická síla, speciální léková forma aplikace klopidogrelu s omeprazolem či enterosolventní forma ASA) nelze závěr o nevýznamnosti interakce obecně přijmout. Z právního hlediska stále platí varování regulačních orgánů před kombinací klopidogrelu s IPP. Daleko méně se uvažuje o negativní interakci IPP s kyselinou acetylsalicylovou. Jak výrazně snížená dostupnost ASA při vzestupu pH v žaludku vlivem IPP, tak deacetylace ASA esterázami ve střevě výrazně omezují nabídku účinné acetylsalicylové kyseliny v cirkulaci, zejména v portálním oběhu. Pro význam snížení protidestičkového účinku ASA po podání IPP svědčí i výsledky retrospektivních analýz sekundárně preventivních studií u nemocných neléčených klopidogrelem, ale pouze ASA. Nárůst závažných vaskulárních příhod o více než 40 % u nemocných léčených ASA však bude nutno ověřit studiemi prospektivními. Neujasněná situace významu lékové interakce IPP s duální protidestičkovou léčbou by měla vést ke zdrženlivosti v plošné, rutinní aplikaci této komedikace u nemocných po akutních koronárních příhodách či koronárních intervencích.

Antithrombotic therapy involves an increased risk of bleeding, with gastrointestinal bleeding being particularly feared. Thus, antiplatelet therapy is often administered concurrently with proton pump inhibitors (PPIs) that reduce the risk of bleeding. Papers dealing with platelet functions as well as meta-analyses of clinical studies suggest a lower effect of antiplatelet therapy when clopidogrel, acetylsalicylic acid (ASA), or dual therapy are comedicated with PPIs. In terms of clopidogrel therapy, there is a relative consensus among papers testing platelet aggregability in treatments using in vitro methods that concurrent administration of PPIs reduces clopidogrel bioactivation and the proportion of constantly active platelets increases during treatment. The clinical significance of these papers remains unresolved. Meta-analyses of mostly observational or post-hoc evaluation studies reveal a significant increase in severe atherothrombotic events with concurrent administration of dual antiplatelet therapy and PPIs. However, the only prospective controlled study failed to confirm this finding. Unfortunately, due to a number of restrictions of the study (small statistical power, a special dosage form for the administration of clopidogrel with omeprazole, or an enterosolvent form of ASA), the conclusion on insignificance of the interaction cannot be generally accepted. From a legal perspective, the warning of regulatory bodies against the combination of clopidogrel and PPIs is still valid. Negative interaction of PPIs with acetylsalicylic acid is far less taken into consideration. Both a markedly reduced ASA availability with an increase in gastric pH due to PPIs and ASA deacetylation by intestinal esterases significantly limit the supply of effective acetylsalicylic acid in the circulation, particularly in the portal one. The significance of reduced antiplatelet effect of ASA following the administration of PPIs is also indicated by the results of retrospective analyses of secondary preventive studies in patients treated not with clopidogrel, but with ASA only. An increased rate of severe vascular events by more than 40% in patients treated with ASA will have to be confirmed in prospective studies. The unclear situation concerning the significance of the drug interaction between PPIs and dual antiplatelet therapy should lead to restraint in a widespread, routine use of this comedication in patients after acute coronary events or coronary interventions.

2 interní kardiologicko angiologická klinika 1 LF UK Praha

Farmakologický ústav 3 LF UK Praha

Routine combination of dual antiplatelet therapy with proton pump inhibitors – are we not throwing the baby out with the bath water?