Neuropatická bolest patří k častým klinickým příznakům onemocnění periferního (mononeuropatie, polyneuropatie) i centrálního nervového systému (míšní léze, stavy po cévních mozkových příhodách apod.). Významně snižuje kvalitu života pacientů, interferuje se spánkem a je často provázena úzkostí a/nebo depresí. Léčba neuropatické bolesti je dominantně založena na farmakoterapii, pro kterou je k dispozici řada preparátů využitelných v monoterapii či v rámci kombinované léčby. K lékům první volby (s průkazem účinnosti na úrovni IA) patří některá antiepileptika a antidepresiva. Z antiepileptik jde především o modulátory alfa-2-delta podjednotky kalciových kanálů, tedy gabapentin a pregabalin. Oba léky byly dlouhodobě považovány za srovnatelně účinné, v posledních 5–7 letech však bylo publikováno několik negativních studií vysoké kvality s pre- gabalinem, zatímco evidence účinku gabapentinu je nadále velmi robustní. Z antiepileptik je pro dosažení analgetického účinku klíčová blokáda zpětného vychytávání noradrenalinu. Využitelné jsou proto především léky ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI, např. duloxetin či venlafaxin) a také tricyklická antidepresiva (TCA, především amitriptylin), zatímco efekt inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) v terapii neuropatické bolesti prokázán nebyl. Účinné jsou také opioidy (tramadol, morfin, oxykodon, tapentadol), které jsou využívány jako léky druhé či třetí volby, a to jako monoterapie či add-on terapie k lékům první volby. U pacientů s lokalizovanou neuropatickou bolestí (např. u postherpetické neuralgie) lze využít topicky aplikované preparáty (např. kapsaicin či topicky aplikovaný lidokain), jejichž výhodou je excelentní bezpečnostní profil. Prakticky u všech zmíněných léků je pokračování terapie podmíněno dokumentací jejich účinnosti, např. poklesem intenzity bolesti hodnocené pomocí numerické škály bolesti. Vedle farmakoterapie lze v léčbě neuropatické bolesti využít také postupy nefarmakologické, síla doporučení pro jejich využití (vycházející z evidence jejich účinnosti) je však u většiny těchto postupů daleko nižší než v případě farmakoterapie, obvykle z dů- vodu absence kvalitních a dostatečně velkých studií. Většina používaných neinvazivních nefarmakologických metod má vynikající bezpečnostní profil a jejich použití je obzvláště výhodné u pacientů vyššího věku. U pacientů s periferní neuropatickou bolestí jde především o transkutánní elektrickou nervovou stimulaci (TENS), která vykazuje excelentní bezpečnost a u pacientů s lokalizovanou bolestí je doporučována dokonce jako jedna z metod 1. volby. Účinnost v léčbě neuropatické bolesti i fibromyalgie je prokázána také u vysokofrekvenční repetitivní transkraniální mozkové stimulace (rTMS) kontralaterální primární motorické kůry (M1), případně dalších oblastí mozku. U závažných refrakterních typů neuropatické bolesti je možné využít stimulaci míšní (SCS), případně stimulaci periferního nervu (PENS). Jedná se však již o invazivní metody indikované u malého procenta pacientů s vysokou intenzitou bolesti a nejnižší odpovědí na konvenční terapie. Využitelné jsou také některé psychoterapeutické metody, zejména mindfulness či kognitivně-behaviorální terapie, které lze s výhodou použít zejména jako přídatnou (add-on) terapii na úrovni druhé volby. Ostatní nefarmakologické postupy vykazují v provedených metaanalýzách nekonkluzivní výsledky a jejich užití se dle aktuální úrovně evidence spíše nedoporučuje.

Neuropathic pain is a common clinical symptom of peripheral (mononeuropathy, polyneuropathy) and central nervous systém disorders (spinal cord lesions, post-stroke conditions, etc.). It significantly reduces pa‘ients‘ quality of life, interferes with sleep and is often associated with anxiety and/or depression. The treatment of neuropathic pain is mainly based on pharmacotherapy, for which a number of agents are available for use as monotherapy or in combination therapy. First choice drugs (with evidence of efficacy at the IA level) include some antiepileptics and antidepres- sants. The antiepileptic drugs are mainly alpha-2-delta calcium channel subunit modulators, i.e. gabapentin and pregabalin. Both drugs have long been considered comparably effective, but in the last 5-7 years several negative, high-quality trials have been published with pregabalin, while the evidence for gabapentin remains very robust. Among the antiepileptic drugs, blockade of norepinephrine reuptake is key to achieving analgesia. Therefore, serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) (e.g. duloxetine or venlafaxine) and tricyclic antidepressants (TCAs, especially amitriptyline) are particularly useful, whereas the effect of serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in the treatment of neuropathic pain has not been demonstrated. Opioids (tramadol, morphine, oxycodone, tapentadol) are also effective and are used as second- or third-line drugs, either as monotherapy or as adjunctive therapy to first-line drugs. For patients with localised neuropathic pain (e.g. postherpetic neuralgia), topical agents (e.g. capsaicin or lidocaine) can be used, which have the advantage of an excellent safety profile. For all these agents, continuation of therapy requires documentation of efficacy, e.g. a reduction in pain intensity as assessed by a numerical pain scale. In addition to pharmacotherapy, non-pharmacological treatments can be used to treat neuropathic pain, but the strength of the recommendations for their use (based on evidence of their effectiveness) is much lower than for pharmacotherapy for most of these treatments, usually due to a lack of large, high-quality trials. Most of the non-invasive non-pharmacological methods used have an excellent safety profile and their use is particularly beneficial in older patients. For patients with peripheral neuropathic pain, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can be used with excellent safe‘y. It‘s even recommended as a first-line treatment for patients with localised pain. High-frequency repetitive transcranial brain stimulation (rTMS) of the contralateral primary motor cortex or several other brain regions has also been shown to be effective in the treatment of neuropathic pain and fibromyalgia. For refractory forms of neuropathic pain, spinal cord stimulation (SCS) or peripheral nerve stimulation (PENS) can be used, but both are invasive and their use is limited to a small percentage of patients with the most severe pain and least response to conventional therapies. Some psychotherapeutic techniques, particularly mindfulness or cognitive behavioural therapy, may also be used, particularly as second-line adjunctive therapy. Other non-pharmacological treatments have shown inconsistent results in meta-analyses and their use is not recommended based on the current level of evidence.

Masarykova univerzita Lékařská fakulta a fakultní nemocnice Neurologická klinika Brno

Current pharmacological and non-pharmacological treatment options for neuropathic pain

Literatura