Revmatoidní artritida (RA) je nejčastější zánětlivé revmatické onemocnění postihující až 1 % populace, které prokazatelně zhoršuje kvalitu života. Bolest je obvykle označována za hlavní limitující symptom pacientů, může být přítomna neustále a úleva od ní je hodnocena jako nejvyšší priorita při zlepšování pocitu zdraví a kvality života. Bolest u RA má komplexní charakter, je způsobena více mechanismy a může být jak nociceptivního, tak neuropatického charakteru. Nociceptivní bolest, která u RA převažuje, vzniká na principu periferní senzitizace (zvýšení citlivosti periferních nervů) působením na periferní nervová zakončení, která jsou drážděna lokálními působky (zánětlivými cytokiny a dalšími mediátory) produkovanými imunitními buňkami a buňkami poškozené tkáně v místě zánětu. Mezi tyto působky řadíme prostaglandiny (zejména prostaglandin E2), interleukin-1, interleukin-6 a cyklooxygenázu typu 1 i 2. Přímý vliv na volná nervová zakončení mají dále kalium, bradykinin a serotonin. Zmíněné působky vedou k podráždění nociceptorů, které uvolňují substanci P a jiné neuropeptidy, jež způsobují degranulaci mastocytů a uvolnění histaminu. Substance P má dále vliv na vazodilataci okolních kapilár, vznik otoku a uvolnění dalších molekul bradykininu. V důsledku zmíněného mechanismu dochází k aktivaci intracelulárních signálních drah a fosforylačních kaskád. Vyjma periferní senzitizace se u RA uplatňuje i senzitizace centrální, tedy zvýšená citlivost nociceptivních neuronů centrálního nervového systému na normální či podprahové podněty. Výsledkem je perzistující bolest a zvýšení citlivosti na bolest i v oblastech mimo postižený kloub, distálních či vzdálených. Tento mechanismus se podílí též na vzniku fibromyalgie, která se vyskytuje až u 20 % pacientů s RA. Přehledné sdělení se zabývá klinickými aspekty bolesti u RA a současnými léčebnými možnostmi.

Rheumatoid arthritis (RA) is the most common inflammatory rheumatic disease, affecting up to 1% of the population, and has been shown to impair quality of life. Pain is usually identified as the main limiting symptom for patients, it can be present all the time, and relief from it is rated as the highest priority in improving health and quality of life. Pain in RA is complex, caused by multiple mechanisms, and can be both nociceptive and neuropathic in nature. Nociceptive pain, which is predominant in RA, is caused by peripheral sensitization (increased sensitivity of peripheral nerves) acting on peripheral nerve endings that are irritated by local agents (inflammatory cytokines and other mediators) produced by immune cells and cells of the damaged tissue at the site of inflammation. These agents include prostaglandins (especially prostaglandin E2), interleukin-1, interleukin-6, and both type 1 and type 2 cyclooxygenase. Potassium, bradykinin, and serotonin also have a direct effect on free nerve endings. These effects lead to irritation of nociceptors, which release substance P and other neuropeptides that cause mast cell degranulation and histamine release. Substance P also affects vasodilation of the surrounding capillaries, the development of edema, and the release of other bradykinin molecules. As a result of this mechanism, intracellular signaling pathways and phosphorylation cascades are activated. Apart from peripheral sensitization, RA also involves central sensitization, i.e. increased sensitivity of nociceptive neurons of the central nervous system to normal or subliminal stimuli. The result is persistent pain and increased sensitivity to pain even in areas outside the affected joint, distal or remote. This mechanism is also involved in the development of fibromyalgia, which occurs in up to 20% of RA patients. This review discusses the clinical aspects of pain in RA and current treatment options.

Katedra biofyziky a fyzikální chemie Farmaceutická fakulta v Hradci Králové

Subkatedra revmatologie 2 interní gastroenterologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Hradci Králové

Mechanisms of chronic pain and clinical aspects of pain in patients with rheumatoid arthritis