Pracovní skupina České revmatologické společnosti (ČRS) předkládá aktualizovaná doporučení pro farmakoterapii revmatoidní artritidy (RA) na základě nejnovějších poznatků o léčbě RA. Základní podmínkou úspěšné léčby zůstává včasná diagnostika onemocnění a okamžité zahájení účinné terapie založené na strategii léčby k cíli, jejíž podstatou je posuzování aktivity onemocnění pomocí kompozitních indexů v pravidelných časových intervalech a úprava terapie podle toho, zda byl dosažen předem stanovený cíl léčby. Strategie léčby k cíli platí obecně, bez ohledu na použitém léčivu. V časné fázi onemocnění je cílem léčby remise, v případě dlouhotrvajícího onemocnění alespoň nízká klinická aktivita, přičemž těchto stavů je zpravidla třeba dosáhnout do 6. měsíce od zahájení léčby a tento stav by měl být trvale udržován. V úvodu se doporučuje zahájit léčbu methotrexátem (MTX) spolu s glukokortikoidy. Silný důraz je kladen na krátkodobé podání glukokortikoidů, redukci dávky až úplné vysazení nejpozději do 3. měsíce. Při kontraindikaci nebo intoleranci MTX lze zvážit nasazení leflunomidu nebo sulfasalazinu. Pokud po 3 měsících intenzivní léčby přetrvává vysoká aktivita nemoci nebo po 6 měsících není dosaženo cíle léčby, pak je nutné léčbu upravit v kontextu přítomností nepříznivých prognostických faktorů (vysoká aktivita nemoci, pozitivní autoprotilátky a časné erozivní poškození kloubů). Pokud nejsou přítomny rizikové faktory závažného průběhu onemocnění, lze zvážit změnu za jiný konvenční chorobu modifikující antirevmatický lék (DMARD), eventuálně jejich kombinaci. Pokud jsou přítomny nepříznivé prognostické faktory, měla by se ke konvenčnímu DMARD přidat biologická léčba – inhibitory TNF (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab), abatacept, tocilizumab, sarilumab nebo rituximab; včetně biosimilárních přípravků. Po pečlivém zvážení rizik závažných kardiovaskulárních a nádorových onemocnění lze v této fázi léčby uvažovat o přípravcích ze skupiny inhibitorů Janusových kináz (JAK). Tato doporučení poprvé uvádí možnost nasazení TNF blokující léčby v časné fázi RA zároveň s MTX a to v situaci zvýšeného rizika závažného průběhu onemocnění. Pokud dojde k selhání účinku první linie biologické léčby nebo inhibitorů JAK, pak je na místě nasazení léku s jiným mechanismem účinku, ale po selhání léčby inhibitory TNF, IL-6R nebo JAK je možné zvážit i lék ze stejné skupiny. Stávající aktualizace doporučených postupů se zabývá léčebnými postupy obtížně léčitelné RA po selhání více biologických léků nebo inhibitorů JAK a léčbou pacientů s přítomností závažných komorbidit. Uvedeno je také stanovisko ČRS k léčbě inhibitory JAK. U nemocných v setrvalé remisi trvající minimálně 6 měsíců, kteří již nejsou léčeni glukokortikoidy, je možné zvážit snížení dávky nebo prodloužení dávkovacího intervalu DMARD, ale úplné vysazení konvenčního, případně biologického léku nebo inhibitoru JAK se nedoporučuje, protože vede často ke vzplanutí nemoci. Předložená aktualizace doporučených postupů ČRS není závazným předpisem, ale praktickým návodem jak s ohledem na bezpečnost, účinnost a cenu postupovat při léčbě pacientů s RA v běžné klinické praxi.
A working group of the Czech Society of Rheumatology (CRS) is presenting updated recommendations for the pharmacotherapy of rheumatoid arthritis (RA) based on the latest knowledge on the treatment of RA. Early diagnosis of the disease and immediate initiation of effective therapy based on a treatment-to-target strategy, which involves assessing disease activity using composite indices at regular time intervals and adjusting therapy according to whether a predetermined treatment goal has been achieved, remain essential for successful treatment. The treat-to-target strategy applies generally, regardless of the drug used. The treatment goal is remission in the early phase of the disease, or at least low clinical activity in the case of long-standing disease, and these states should generally be achieved within 6 months of initiation of therapy and should be sustained. Initial treatment with methotrexate (MTX) together with glucocorticoids is recommended. Strong emphasis is placed on short-term glucocorticoid administration, and dose reduction to complete discontinuation by month 3 at the latest. If MTX is contraindicated or not tolerated, leflunomide or sulfasalazine may be considered. If high disease activity persists after 3 months of intensive treatment or the treatment goal is not achieved after 6 months, then treatment should be adjusted in the context of the presence of negative prognostic factors (high disease activity, positive autoantibodies, and early erosive joint damage). If risk factors for a severe disease course are not present, a switch to another conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug (DMARD), or possibly a combination of two of them, may be considered. If negative prognostic factors are present, biologic therapy - TNF inhibitors (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab), abatacept, tocilizumab, sarilumab or rituximab; including biosimilars - should be added to conventional synthetic DMARDs. After careful consideration of the risk of serious cardiovascular and cancer events, drugs from the Janus kinase (JAK) inhibitor class may be considered at this stage of treatment. These recommendations introduce for the first time the possibility of deploying TNF-blocking therapy in early RA alongside MTX in the setting of increased risk of severe disease. If first-line biologic therapy or JAK inhibitors fail, then a drug with a different mechanism of action is appropriate, but after failure of treatment with TNF, IL-6R, or JAK inhibitors, a drug from the same group may be considered. The current update of the guideline addresses the management of difficult-to-treat RA after failure of multiple biologics or JAK inhibitors and the treatment of patients with the presence of significant comorbidities. The CRS position on treatment with JAK inhibitors is also presented. In patients in persistent remission lasting at least 6 months who are no longer treated with glucocorticoids, dose reduction or extension of the DMARD dosing interval may be considered, but complete withdrawal of a conventional synthetic or biologic drug or JAK inhibitor is not recommended because it often leads to disease flare. The present update of the CRS recommendations is not a binding prescription, but a practical guide on how to treat patients with RA in routine clinical practice with regard to safety, efficacy, and costs.
Eozinofilní fasciitida (EF) je vzácné systémové autoimunitní onemocnění neznámé etiologie, které se projevuje postupným tuhnutím a fibrotizací kůže, nejčastěji na končetinách. Při pozdní diagnóze může dojít k tvorbě kontraktur, progredujícímu funkčnímu postižení a invaliditě pacienta. Ke zpoždění diagnózy často dochází kvůli záměně s významně častější systémovou sklerodermií. Lékem první volby jsou glukokortikoidy, které se případně doplňují methotrexátem. Při včasném zahájení léčby se významně zvyšuje šance na dobrou terapeutickou odpověď. V kazuistice předkládáme stručný přehled klinických projevů, diagnostiky a léčby EF a prezentujeme případ 62leté ženy, která byla hospitalizována na našem oddělení. Pacientka měla typické postižení končetin s otoky a fibrotizací kůže, ale onemocnění u ní postupovalo netypicky rychle a byl postižen i trup. Postižení trupu způsobovalo omezení dechových exkurzí, pocit svírání na hrudi a dušnost. Laboratorně byla prokázána eozinofilie a pozitivita antinukleárních protilátek. Diagnóza eozinofilní fasciitidy byla potvrzena biopsií. Díky včasné diagnóze a zahájení léčby došlo k rychlému zlepšení už během týdenní hospitalizace. Po 4 měsících léčby má pacientka už jen minimální nález na předloktích.
Eosinophilic fasciitis (EF) is a rare systemic autoimmune disease of unknown etiology, which manifests with progressive stiffening and fibrosis of the skin, most commonly on the extremities. Late diagnosis can lead to contracture formation, progressive functional impairment, and disability. Delay in diagnosis is often due to confusion with the significantly more common systemic sclerosis. Glucocorticoids are the first-line treatment of choice, supplemented with methotrexate where appropriate. Early initiation of treatment significantly increases the chance of a good therapeutic response. In this case report, we present a brief overview of the clinical manifestations, diagnosis, and treatment of EF and present the case of a 62-year-old woman who was admitted to our department. The patient had typical limb involvement with swelling and fibrosis of the skin, but her disease progressed uncharacteristically rapidly and the trunk was also affected. The trunk involvement caused limitation of breathing excursions, chest tightness, and shortness of breath. Laboratory evidence showed eosinophilia and antinuclear antibody positivity. The diagnosis of eosinophilic fasciitis was confirmed by biopsy. Due to early diagnosis and initiation of treatment, rapid improvement occurred within a week of hospitalization. After 4 months of treatment, the patient has only minimal skin involvement on her forearms.
Mikroskopická polyangiitida je ANCA vaskulitida, která se vyznačuje přítomností protilátek proti myeloperoxidáze (anti-MPO). Jedná se o vaskulitidu malých cév s fokálně nekrotizující glomerulonefritidou bez tvorby granulomů v dýchacích cestách. Na začátku onemocnění jsou přítomny nespecifické příznaky. Mezi ně patří artralgie, artritidy a myalgie. Difuzní alveolární hemoragie (DAH) je klinický syndrom charakterizovaný akutním nástupem alveolárních infiltrátů a hypoxemií, které vedou k progresivnímu difuznímu alveolárnímu krvácení vyžadujícího okamžitou léčbu. Kazuistika popisuje pacientku s nově diagnostikovanou mikroskopickou polyangiitidou (MPA), jejíž první manifestací byla difuzní alveolární hemoragie. Základní onemocnění bylo dále komplikováno těžkým hypoxickým respiračním selháním s nutností zavedení extrakorporální membránové oxygenace (V-V ECMO), obtížným weaningem (odpojení od umělé plicní ventilace) a recidivujícími infekty včetně multirezistentních kmenů. Pacientka byla léčena vysokodávkovými pulzy glukokortikoidů, cyklo- fosfamidem v redukované dávce a aplikací imunoglobulinů. Po osmiměsíční úspěšné léčbě byla propuštěna domů, nyní je její stav nadále uspokojivý.
Microscopic polyangiitis (MPA) is an ANCA-associated vasculitis characterized by the presence of anti-myeloperoxidase (anti-MPO) antibodies. It is a small vessel vasculitis with focally necrotizing glomerulonephritis without granuloma formation in the airways. Constitutional symptoms are present at the onset of the disease. These include arthralgia, arthritis, and myalgia. Diffuse alveolar hemorrhage (DAH) is a clinical syndrome characterized by acute onset of alveolar infiltrates and hypoxemia leading to progressive diffuse alveolar hemorrhage requiring immediate treatment. This case report describes a patient with newly diagnosed microscopic polyangiitis whose first manifestation was diffuse alveolar hemorrhage. The underlying disease was further complicated by severe hypoxic respiratory failure with the need for extracorporeal membrane oxygenation (V-V ECMO), difficult weaning (disconnection from artificial pulmonary ventilation), and recurrent infections including multidrug-resistant strains. The patient was treated with high-dose pulses of glucocorticoids, reduced-dose cyclophosphamide, and immunoglobulin administration. After eight months of successful treatment, she was discharged home and her condition remains satisfactory.
Systémový lupus erythematodes (SLE) je závažné systémové autoimunitní onemocnění. Standardní léčba SLE zahrnuje podávání glukokortikoidů, antimalarik a syntetických imunosupresiv, možnosti biologické léčby lupusu jsou však zatím omezené. Anifrolumab je historicky druhým biologickým lékem registrovaným pro léčbu SLE. Jedná se o monoklonální protilátku IgG1 kappa proti podjednotce 1 receptoru IFNAR1, která snižuje signalizaci interferonů typu I (IFN typu I) a následnou genovou expresi indukovatelnou těmito interferony. Klinická účinnost u aktivního SLE byla hodnocena v několika randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických studiích fáze II (studie MUSE) a fáze III (TULIP-1, TULIP-2). Snížení aktivity SLE, hodnocené pomocí BICLA, spolu s redukcí kortikoterapie bylo ve studiích TULIP-1 a TULIP-2 pozorováno častěji u pacientů léčených anifrolumabem oproti placebu. Nejlepší efekt byl pozorován u kožního postižení. Účinek anifrolumabu byl výraznější u pacientů se zvýšenou signaturou IFN I před léčbou. Anifrolumab prokázal účinnost i v léčbě aktivní proliferativní lupusové nefritidy (TULIP-LN), v níž byl počet pacientů, kteří dosáhli kompletní renální remise, vyšší u pacientů léčených anifrolumabem. Bezpečnost anifrolumabu je přijatelná, během léčby se vyskytují častěji infekce, zejména infekce horních cest dýchacích a herpes zoster. Anifrolumab je indikován v léčbě aktivního SLE, s pozitivními autoprotilátkami a snížením komplementu, podává se intravenózně v dávce 300 mg každé 4 týdny. Anifrolumab představuje účinnou alternativu biologické léčby SLE, zejména s kožním, hematologickým a potenciálně i renálním postižením. Efekt je výraznější u pacientů se zvýšenou signaturou IFN typu I.
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a severe systemic autoimmune disease. The standard treatment of SLE involves the administration of glucocorticoids, antimalarials, and synthetic immunosuppressants, but the options for the biological treatment of lupus are still limited. Anifrolumab is historically the second biologic drug registered for the treatment of SLE. It is an IgG1 kappa monoclonal antibody against type I interferon receptor subunit 1 (IFNAR1) that reduces type I interferon (IFN) signaling and subsequent gene expression inducible by these interferons. Clinical efficacy in active SLE has been evaluated in several randomized, placebo-controlled phase II (MUSE trial) and phase III (TULIP-1, TULIP-2) clinical trials. Reduction in SLE activity, as assessed by BICLA, along with a reduction in glucocorticoids was observed more frequently in TULIP-1 and TULIP-2 trials in patients treated with anifrolumab compared to placebo. The best effect was observed in skin involvement. The effect of anifrolumab was more pronounced in patients with an elevated IFN-I signature before treatment. Anifrolumab also demonstrated efficacy in the treatment of active lupus proliferative nephritis (TULIP-LN), in which the number of patients achieving complete renal remission was higher in patients treated with anifrolumab. The safety of anifrolumab is acceptable, with infections occurring more frequently during treatment, particularly upper respiratory tract infections, and herpes zoster. Anifrolumab is indicated in the treatment of active SLE, with positive autoantibodies and reduced complement, administered intravenously at a dose of 300 mg every 4 weeks. Anifrolumab represents an effective alternative to biological therapy for SLE, particularly with cutaneous, hematologic, and potentially renal, involvement. The effect is more pronounced in patients with an elevated type I IFN signature.
Revmatoidní artritida (RA) je nejčastější zánětlivé revmatické onemocnění postihující až 1 % populace, které prokazatelně zhoršuje kvalitu života. Bolest je obvykle označována za hlavní limitující symptom pacientů, může být přítomna neustále a úleva od ní je hodnocena jako nejvyšší priorita při zlepšování pocitu zdraví a kvality života. Bolest u RA má komplexní charakter, je způsobena více mechanismy a může být jak nociceptivního, tak neuropatického charakteru. Nociceptivní bolest, která u RA převažuje, vzniká na principu periferní senzitizace (zvýšení citlivosti periferních nervů) působením na periferní nervová zakončení, která jsou drážděna lokálními působky (zánětlivými cytokiny a dalšími mediátory) produkovanými imunitními buňkami a buňkami poškozené tkáně v místě zánětu. Mezi tyto působky řadíme prostaglandiny (zejména prostaglandin E2), interleukin-1, interleukin-6 a cyklooxygenázu typu 1 i 2. Přímý vliv na volná nervová zakončení mají dále kalium, bradykinin a serotonin. Zmíněné působky vedou k podráždění nociceptorů, které uvolňují substanci P a jiné neuropeptidy, jež způsobují degranulaci mastocytů a uvolnění histaminu. Substance P má dále vliv na vazodilataci okolních kapilár, vznik otoku a uvolnění dalších molekul bradykininu. V důsledku zmíněného mechanismu dochází k aktivaci intracelulárních signálních drah a fosforylačních kaskád. Vyjma periferní senzitizace se u RA uplatňuje i senzitizace centrální, tedy zvýšená citlivost nociceptivních neuronů centrálního nervového systému na normální či podprahové podněty. Výsledkem je perzistující bolest a zvýšení citlivosti na bolest i v oblastech mimo postižený kloub, distálních či vzdálených. Tento mechanismus se podílí též na vzniku fibromyalgie, která se vyskytuje až u 20 % pacientů s RA. Přehledné sdělení se zabývá klinickými aspekty bolesti u RA a současnými léčebnými možnostmi.
Rheumatoid arthritis (RA) is the most common inflammatory rheumatic disease, affecting up to 1% of the population, and has been shown to impair quality of life. Pain is usually identified as the main limiting symptom for patients, it can be present all the time, and relief from it is rated as the highest priority in improving health and quality of life. Pain in RA is complex, caused by multiple mechanisms, and can be both nociceptive and neuropathic in nature. Nociceptive pain, which is predominant in RA, is caused by peripheral sensitization (increased sensitivity of peripheral nerves) acting on peripheral nerve endings that are irritated by local agents (inflammatory cytokines and other mediators) produced by immune cells and cells of the damaged tissue at the site of inflammation. These agents include prostaglandins (especially prostaglandin E2), interleukin-1, interleukin-6, and both type 1 and type 2 cyclooxygenase. Potassium, bradykinin, and serotonin also have a direct effect on free nerve endings. These effects lead to irritation of nociceptors, which release substance P and other neuropeptides that cause mast cell degranulation and histamine release. Substance P also affects vasodilation of the surrounding capillaries, the development of edema, and the release of other bradykinin molecules. As a result of this mechanism, intracellular signaling pathways and phosphorylation cascades are activated. Apart from peripheral sensitization, RA also involves central sensitization, i.e. increased sensitivity of nociceptive neurons of the central nervous system to normal or subliminal stimuli. The result is persistent pain and increased sensitivity to pain even in areas outside the affected joint, distal or remote. This mechanism is also involved in the development of fibromyalgia, which occurs in up to 20% of RA patients. This review discusses the clinical aspects of pain in RA and current treatment options.
