Cíl práce: Zavedení nové metody videoasistované vícenásobné přímé revaskularizace myokardu z levostranné minitorakotomie (LAST - Left Anterior Small Thoracotomy) s použitím automatického konektoru centrálních anastomóz Symmetry TM (St. Jude Medical ATG, Inc., St.Paul, MN) u nemocných indikovaných k reoperaci bypassů věnčitých tepen nebo s patologickými stavy sternální kosti a pro kosmetický efekt submamárního řezu u žen. Metoda: Od zári 2001 do konce února 2002 podstoupilo 15 nemocných s postižením tri tepen operaci z LAST pristupu s videoskopickou konstrukcí centrálních anastomóz pomocí konektoru Symmetry TM portálními vstupy a s použitím mimotělního oběhu (MO) zavedeného z trisla bez kardioplegické zástavy. Operováno bylo 9 mužů a 6 žen průměrného věku 68,7 let a průměrné ejekční frakce (EF) 58,2 %. V sedmi případech se jednalo o reoperaci aortokoronárních bypassů, 2 nemocní s mnohočetným myelomem (morbus Kahler) měli křehkou a kavernózně změněnou sternální kost, všech 6 žen si přálo menší kožní řez pod prsem. Kritériem pro vyloučení uvedeného postupu bylo výrazné aterosklerotické postižení ascendentní aorty, postižení tepen v aortoilické oblasti a postižení jedné nebo dvou věnčitých tepen, vhodné k miniinvazivní revaskularizaci bez MO. 14 nemocných se podrobilo kontrolnímu angiografickému vyšetření průchodnosti štěpů před propuštěním. Výsledky: Celkový počet distálních anastomóz na jednoho pacienta byl 3,13 ± 0,6, střední doba MO byla 112 ± 34 minut a průměrná doba operace 186 ± 52 minut. Krevní ztráty dosahovaly průměrně 425 ml za 24 hodin bez nutnosti revize pro krvácení. 11 (73 %) nemocných podstoupilo ultra fast track protokol s extubací na operačním sále. Průměrná doba pobytu na pooperačním oddělení byla 8,6 hodin a celková doba hospitalizace 5,5 dne, nikdo z operovaných nezemřel. Peroperační ischemie myokardu nebyla pozorována, jednou jsme zaznamenali nově vzniklou fibrilaci síní. Při angiografické kontrole jsme objevili 6 (13,6 %) zúžení a uzávěrů u 44 kontrolovaných přemostění. Závěr: Alternativní pristúp snižuje riziko poranění srdce během reoperace a nebezpečí poruchy hojení sternotomické rány u nemocných s patologickými stavy sternální kosti, s kontaminací okolní tkáně (např. při tracheostomii) či maligním onemocněním. Kosmetický efekt submamárního řezu, malá incize v třísle a endoskopický odběr v. saphena by měl být brán v úvahu při elektivní přímé revaskularizaci myokardu u žen. Přemostování věnčitých tepen za asistence optiky, z minitorakotomie a s automatickým konektorem centrálních anastomóz se zdá být bezpečnou alternativou standardní sternotomie, jen s metodologickým nikoliv anatomickým nebo funkčním omezením.
Objective: Introduction of the new method of videoassisted multiple direct revascularization of the heart muscle from left-sided minithoracotomy (LAST - Left Anterior Small Thoracotomy) using an automatic connector of central anastomoses Symmetry TM (St. Jude Medical ATG, Inc., St. Paul, MN) in patients indicated for re-operation of bypasses of the coronary arteries or with pathological conditions of the sternum and for the cosmetic effect of submammary incisions in women. Method: From September 2001 to the end of February 2002 15 patients with affections of three arteries had an operation from a LAST approach with videoscopic construction of central anastomoses by means of a Symmetry TM connector with portal entries and the use of extracorporeal circulation introduced from the groin without cardioplegic arrest. Nine men and six women were operated with a mean age of 68.7 years and a mean ejection fraction (EF) of 58.2%. In seven instances reoperation of aortocoronary bypasses was involved; two patients with multiple myelomas (morbus Kahler) had a brittle and cavernously altered sternum, all six women wanted a small skin incision below the breast. The criterion for ruling out the mentioned procedure was marked atherosclerotic affection ofthe ascendent aorta, affection ofthe arteries in the aortoiliac area and affection of one or two coronary arteries suitable for miniinvasive revascularization without extracorporeal circulation. Fourteen patients had an angiographic check up examination ofthe patency of grafts before they were discharged. Results: The total number of distal anastomoses per patient was 3.13 ± 0,6, the median period of extracorporeal circulation was 112 ± 34 minutes and the mean time of operation 186 ± 52 minutes. Blood losses were on average 425 ml/24 h without necessity of revision on account of haemorrhage. Eleven (73%) patients were subjected to an ultra fast track protocol with extubation on the operating table. The mean time spent in the postoperative department was 8.6 hours and the total hospitalization period 5.5 days. None of the operated patients died. Peroperative ischaemia ofthe heart muscle was not observed, in one instance the authors observed a newly developed atrial fibrillation. During an angiographic check-up the authors detected 6 (13.6%) stenoses and occlusions in 44 checked bridged vessels. Conclusion: The alternative approach reduces the risk of cardiac injury during reoperation and the danger of impaired healing of the sternotomical wound in patients with pathological conditions of the sternum, with contamination ofthe surrounding tissue (e.g. in tracheostomy) or malignant disease. The cosmetic effect ofthe submammary incision, the small inguinal incision and endoscopic saphenous vein harvesting should be considered in elective direct revascularization of the heart muscle in women. Bridging of the coronary arteries with optical assistance from minithoracotomy and with an automatic connector of central anastomoses seems to be a safe alternative of standard sternotomy only with methodological but not anatomical or functional restriction.
