Erdheimova-Chesterova nemoc je onemocnění patřící mezi velmi vzácné histiocytární choroby. Představuje jednu z forem chorob, řazených poslední WHO klasifikací krevních chorob do skupiny juvenilního xantogranulomu. Nemoc často působí B symptomy, dále bolesti skeletu a může způsobit i diabetes insipidus i fibrózu retroperitonea. Výběr léčebných postupů se odvíjí od publikovaných popisů případů či malých skupin pacientů. Pro tuto nemoc neexistuje léčebné doporučení založené na randomizovaných studiích. Interferon α je zřejmě nejčastěji používaný lék pro tuto nemoc, byly po něm popsány remise. Je však nutná dlouhodobá aplikace interferonu α a ta je spojena s četnými nežádoucími účinky. Zkušeností s kladribinem v této indikaci je o něco méně. V databázi Medline Pubmed jsme nalezli 3 publikace popisující léčebnou odezvu po kladribinu u Erdheimovy-Chesterovy nemoci a 7 dalších publikací, hodnotících účinek kladribinu u některé z forem juvenilního xantogranulomu, převážně s pozitivním výsledkem. Na základě těchto 10 publikací jsme zvolili pro popisovaného pacienta kladribin jako léčbu první linie. Léčba byla zahájena v říjnu roku 2009 kombinací 2-chlorodeoxyadenozin (Litac) 5 mg/m2 s. c. + cyklo­fosfamid 150 mg/m2 i. v. + dexametazon 24 mg i.v., vše 5 dní po sobě. Opakování těchto cyklů bylo plánováno v měsíčních intervalech. Chemoterapii jsme podali 4krát ve výše uvedeném složení a 3krát s aplikací omezenou pouze na 1.–3. den. Důvodem pro redukci byla neutropenie grade III. Po ukončení léčby vymizely všechny symptomy nemoci, přetrvává pouze diabetes insipidus, protože poškození stopky hypofýzy touto chorobou je ireverzibilní. Účinek léčby byl sledován PET-CT zobrazením, které bylo prováděno zpočátku v 6měsíčních intervalech, později v 12měsíčních intervalech. PET-CT prokázalo dosažení kompletní remise nemoci a trvání této remise po 4,5 letech od zahájení léčby. Léčba byla dobře tolerována, v průběhu léčby se nevyskytly žádné komplikace, vynucující si hospitalizaci. Po 4,5 letech od ukončení léčby přetrvává mírná trombocytopenie a neutropenie. Na základě popsaného případu a citované literatury považujeme kladribin za vhodný lék první linie pro léčbu Erdheimovy-Chesterovy choroby. Teprve při nedosažení léčebné odezvy po 3–4 cyklech kladribinu je možné otestovat další léčebné postupy (interferon α, anakinra, vemurafenib), pokud ale plátce zdravotní péče bude ochoten hradit tuto novou, ale podstatně dražší léčbu, než je kladribin.

Erdheim-Chester disease is a very rare histiocytic disease. It represents one form of juvenile xanthogranuloma in WHO classification of blood diseases. The disease often causes B symptoms, skeletal pain and also may cause diabetes insipidus and retroperitoneal fibrosis. Selection of therapy depends on published case reports and small clinical trials. There are no recommendations for treatment based on randomized studies. Interferon α is probably the most commonly used drug for this disease. Some remissions have been described after treatment. However, long-term interferon α application is needed which is associated with numerous side effects. There are limited experiences with clabridine in this indication. In Pubmed Medline database, we have found 3 publications dedicated to description of treatment response after cladribine in Erdheim-Chester disease and other 7 papers evaluating effect of cladribine on juvenile xanthogranuloma forms, mostly with positive outcome. Based on these 10 publications we choose cladribine as first-line treatment in our patient. The treatment started in October 2009 with combination of 2-chlorodeoxyadenosine (Litak) 5 mg/m2 sc. + cyclophosphamide 150 mg/m2 iv. + dexamethasone 24 mg iv., five days consecutively. These cycles were repeated monthly. Mentioned formula was submitted 4 times and 3 times in limited application on day 1 – 3. The reason of that was neutropenia grade 3. All symptoms disappeared after treatment. Only diabetes insipidus persisted because damage of pituitary stalk is irreversible. Therapeutic effect was monitored by PET-CT imaging, initially every 6 months, later in 12-month intervals. PET-CT imaging showed complete remission of disease and 4.5 years duration of remission after treatment. The treatment was well tolerated with no complications implying hospitalization. Only mild thrombocytopenia and neutropenia remains after 4.5 years. Based on case report and publications we consider cladribine as appropriate firs-line drug for Erdheim-Chester disease. Therapeutic failure after 3–4 cycles may suggest other options (interferon α, anakinra, vemurafenib), but only in the case if healthcare provider is willing to cover this new and more expansive treatment than therapy with cladribine.

Institut biostatisky a analýz LF MU Brno

Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno pracoviště Bohunice

Klinika nukleární medicíny LF MU a FN Brno pracoviště Bohunice

Oddělení nukleární medicíny PET centrum Masarykova onkologického ústavu Brno

Soukromá ordinace praktického lékaře pro děti a dorost Obilní trh 9 Brno

PET-CT documented complete remission of Erdheim-Chester disease, lasting more than 4 years from treatment initiation with cladribine

Mistrík, Martin. Erdheimova-Chesterova choroba – poddiagnostikovaná zriedkavá choroba? – komentář. 2014.