Koncentrace kalcia je za fyziologických podmínek pečlivě udržována parathormonem, kalcitoninem a 1,25-dihydroxyvitaminem D v náležitých hodnotách. Existuje více příčin, které mohou způsobit zvýšení koncentrace kalcia nad fyziologické hodnoty. Zvýšená tvorba parathormonu v příštítných tělískách je pouze jednou z možných příčin. Velmi častou příčinou hyperkalcemie jsou maligní choroby, které tvoří působky stimulující osteoklasty, a tedy osteolýzu. Vzácnější příčinou jsou granulomatózní procesy, typickým zástupcem je sarkoidóza, při nichž buňky ve zvýšené míře (nezávisle na parathormonu) hydroxylují 25-hydroxyvitamin D na 1,25-dihydroxyvitamin D. Nicméně existují i hereditární formy hyperkalcemie. Jednou z příčin hereditární formy hyperkalcemie jsou mutace molekuly receptoru pro kalcium (calcium sensing receptor). Pro lokalizaci adenomu příštítných tělísek je vedle sonografického zobrazení zásadní scintigrafie 99mTc-metoxyizobutylizonitril (MIBI) a ještě přesnější je PET-CT vyšetření s radiofarmakem 18F-fluorocholinem. Pro odhalení maligní příčiny hyperkalcemie v zatím nepoznané malignitě nebo nepoznaném granulomatózním procesu je přínosné PET-CT vyšetření. Zásadními léčebnými postupy při nádorové hyperkalcemii je odpovídající hydratace iontovými roztoky bez kalcia, podávání bisfosfonátů anebo denosumabu. Text se podrobně věnuje příznakům hyperkalcemie a diagnostice příčin hyperkalcemie. Klíčová slova: bisfosfonáty – cinakalcet – denosumab – granulomatózní choroby – hereditární hyperkalcemie – hype­rkalcemie – hyperkalciurie – hyperparatyreóza – kalcimimetika – kalcitonin – mnohočetný myelom – nádorová hyperkalcemie – parathormon – sarkoidóza – 1,25-dihydroxyvitamin D

The concentration of calcium is carefully maintained under physiological conditions with parathormone, calcitonin and 1,25-dihydroxyvitamin D at appropriate levels. There are multiple causes that may bring about increased concentrations of calcium which exceed physiological values. Increased production of parathormone in parathyroid glands is only one of the possible causes. Malignant diseases are a very frequent cause of hypercalcemia, due to their creating mediators which stimulate osteoclasts and thereby osteolysis. A less frequent cause is represented by granulomatous processes, a typical example of which is sarcoidosis, whose cells increasingly (independently of parathormone) hydroxylate 25-hydroxyvitamin D to 1,25-dihydroxyvitamin D. However there are also hereditary forms of hypercalcemia. One of the causes of the hereditary form of hypercalcemia is mutations of the calcium sensing receptor. In order to locate the adenoma of parathyroid glands, essential apart from sonographic imaging is scintigraphy 99mTc-methoxyisobutylisonitrile (MIBI) and even more exact is PET-CT examination with a radio-pharmaceutical 18F-fluorocholine. PET-CT examinations are beneficial with regard to detecting a malignant cause of hypercalcemia in until then undetected malignancy or an undetected granulomatous process. The essential treatment procedures for malignant hypercalcemia include appropriate hydratation of ionic solutions without calcium, administering of bisphosphonates or denosumab. The text describes in detail the symptoms of hypercalcemia and diagnostics of causes of hypercalcemia. Key words: bisphosphonates – cinacalcet – denosumab – granulomatous diseases – hereditary hypercalcemia – hypercalcemia – hypercalciuria – hyperparathyreosis – calcimimetics – calcitonin – multiple myeloma – malignant hypercalcemia – parathormone – sarcoidosis – 1,25-dihydroxyvitamin D

• MeSH
• bisfosfonáty farmakologie   klasifikace   MeSH
• dichlormethylendifosfonát MeSH
• diferenciální diagnóza MeSH
• fluorodeoxyglukosa F18 MeSH
• hyperkalcemie * diagnóza   etiologie   farmakoterapie   patologie   MeSH
• hyperparatyreóza genetika   MeSH
• lidé MeSH
• nádory příštítného tělíska MeSH
• nádory MeSH
• parathormon MeSH
• paratyreoidea MeSH
• počítačová rentgenová tomografie MeSH
• pozitronová emisní tomografie MeSH
• příznaky a symptomy MeSH
• roztoky MeSH
• sarkoidóza MeSH
• vápník analýza   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• Publikační typ
• práce podpořená grantem MeSH

Tento článek zachycuje případ 68letého muže s velmi atypickou variantou mnohočetného myelomu s vícečetným ložiskovým postižením kostí limitovaným na distální části dolních i horních končetin: obě tibie, os cuboideum, radius a ulnu, při absenci difuzní infiltrace kostní dřeně. Hlavním cílem našeho článku je poukázat na nutnost stálé bdělosti při diagnostice a léčbě této zákeřné nemoci.

This article describes a case of 68-years-old male with very atypic variation of multiple myeloma occuring as multifocal osteolysis limited to tibiae, cuboid bone, radius and ulna, in the absence of diffuse bone marrow infiltration. The main goal of this article is to point out the importance of permanent awareness during diagnostics and treat­ment of this insidious disease.

• MeSH
• cyklofosfamid farmakologie   MeSH
• diferenciální diagnóza MeSH
• hojení ran MeSH
• kosti a kostní tkáň patofyziologie   MeSH
• lidé MeSH
• mnohočetný myelom * diagnóza   patofyziologie   terapie   MeSH
• osteolýza diagnóza   etiologie   patofyziologie   terapie   MeSH
• plazmocytom * diagnóza   patofyziologie   terapie   MeSH
• pozitronová emisní tomografie využití   MeSH
• protokoly antitumorózní kombinované chemoterapie aplikace a dávkování   terapeutické užití   MeSH
• senioři MeSH
• technecium 99mTc sestamibi diagnostické užití   MeSH
• thalidomid analogy a deriváty   MeSH
• tibie patofyziologie   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• senioři MeSH
• Publikační typ
• kazuistiky MeSH
• práce podpořená grantem MeSH

Erdheimova-Chesterova nemoc je onemocnění patřící mezi velmi vzácné histiocytární choroby. Představuje jednu z forem chorob, řazených poslední WHO klasifikací krevních chorob do skupiny juvenilního xantogranulomu. Nemoc často působí B symptomy, dále bolesti skeletu a může způsobit i diabetes insipidus i fibrózu retroperitonea. Výběr léčebných postupů se odvíjí od publikovaných popisů případů či malých skupin pacientů. Pro tuto nemoc neexistuje léčebné doporučení založené na randomizovaných studiích. Interferon α je zřejmě nejčastěji používaný lék pro tuto nemoc, byly po něm popsány remise. Je však nutná dlouhodobá aplikace interferonu α a ta je spojena s četnými nežádoucími účinky. Zkušeností s kladribinem v této indikaci je o něco méně. V databázi Medline Pubmed jsme nalezli 3 publikace popisující léčebnou odezvu po kladribinu u Erdheimovy-Chesterovy nemoci a 7 dalších publikací, hodnotících účinek kladribinu u některé z forem juvenilního xantogranulomu, převážně s pozitivním výsledkem. Na základě těchto 10 publikací jsme zvolili pro popisovaného pacienta kladribin jako léčbu první linie. Léčba byla zahájena v říjnu roku 2009 kombinací 2-chlorodeoxyadenozin (Litac) 5 mg/m2 s. c. + cyklo­fosfamid 150 mg/m2 i. v. + dexametazon 24 mg i.v., vše 5 dní po sobě. Opakování těchto cyklů bylo plánováno v měsíčních intervalech. Chemoterapii jsme podali 4krát ve výše uvedeném složení a 3krát s aplikací omezenou pouze na 1.–3. den. Důvodem pro redukci byla neutropenie grade III. Po ukončení léčby vymizely všechny symptomy nemoci, přetrvává pouze diabetes insipidus, protože poškození stopky hypofýzy touto chorobou je ireverzibilní. Účinek léčby byl sledován PET-CT zobrazením, které bylo prováděno zpočátku v 6měsíčních intervalech, později v 12měsíčních intervalech. PET-CT prokázalo dosažení kompletní remise nemoci a trvání této remise po 4,5 letech od zahájení léčby. Léčba byla dobře tolerována, v průběhu léčby se nevyskytly žádné komplikace, vynucující si hospitalizaci. Po 4,5 letech od ukončení léčby přetrvává mírná trombocytopenie a neutropenie. Na základě popsaného případu a citované literatury považujeme kladribin za vhodný lék první linie pro léčbu Erdheimovy-Chesterovy choroby. Teprve při nedosažení léčebné odezvy po 3–4 cyklech kladribinu je možné otestovat další léčebné postupy (interferon α, anakinra, vemurafenib), pokud ale plátce zdravotní péče bude ochoten hradit tuto novou, ale podstatně dražší léčbu, než je kladribin.

Erdheim-Chester disease is a very rare histiocytic disease. It represents one form of juvenile xanthogranuloma in WHO classification of blood diseases. The disease often causes B symptoms, skeletal pain and also may cause diabetes insipidus and retroperitoneal fibrosis. Selection of therapy depends on published case reports and small clinical trials. There are no recommendations for treatment based on randomized studies. Interferon α is probably the most commonly used drug for this disease. Some remissions have been described after treatment. However, long-term interferon α application is needed which is associated with numerous side effects. There are limited experiences with clabridine in this indication. In Pubmed Medline database, we have found 3 publications dedicated to description of treatment response after cladribine in Erdheim-Chester disease and other 7 papers evaluating effect of cladribine on juvenile xanthogranuloma forms, mostly with positive outcome. Based on these 10 publications we choose cladribine as first-line treatment in our patient. The treatment started in October 2009 with combination of 2-chlorodeoxyadenosine (Litak) 5 mg/m2 sc. + cyclophosphamide 150 mg/m2 iv. + dexamethasone 24 mg iv., five days consecutively. These cycles were repeated monthly. Mentioned formula was submitted 4 times and 3 times in limited application on day 1 – 3. The reason of that was neutropenia grade 3. All symptoms disappeared after treatment. Only diabetes insipidus persisted because damage of pituitary stalk is irreversible. Therapeutic effect was monitored by PET-CT imaging, initially every 6 months, later in 12-month intervals. PET-CT imaging showed complete remission of disease and 4.5 years duration of remission after treatment. The treatment was well tolerated with no complications implying hospitalization. Only mild thrombocytopenia and neutropenia remains after 4.5 years. Based on case report and publications we consider cladribine as appropriate firs-line drug for Erdheim-Chester disease. Therapeutic failure after 3–4 cycles may suggest other options (interferon α, anakinra, vemurafenib), but only in the case if healthcare provider is willing to cover this new and more expansive treatment than therapy with cladribine.

• MeSH
• anamnéza MeSH
• biochemická analýza krve MeSH
• Erdheimova-Chesterova nemoc * diagnóza   prevence a kontrola   terapie   MeSH
• histiocytóza z Langerhansových buněk patologie   MeSH
• histiocyty MeSH
• indoly MeSH
• indukce remise MeSH
• interferon alfa farmakologie   MeSH
• kladribin * aplikace a dávkování   terapeutické užití   MeSH
• klinické laboratorní techniky MeSH
• kosti a kostní tkáň * metabolismus   MeSH
• kostní denzita * účinky léků   MeSH
• lidé středního věku MeSH
• lidé MeSH
• magnetická rezonanční tomografie MeSH
• počítačová rentgenová tomografie MeSH
• pozitronová emisní tomografie MeSH
• protokoly antitumorózní kombinované chemoterapie * farmakologie   MeSH
• radioisotopová scintigrafie MeSH
• radioterapie MeSH
• receptory interleukinu-1 terapeutické užití   MeSH
• sulfonamidy MeSH
• výsledek terapie MeSH
• Check Tag
• lidé středního věku MeSH
• lidé MeSH
• mužské pohlaví MeSH
• Publikační typ
• kazuistiky MeSH
• práce podpořená grantem MeSH