V České republice jsou vedle klasického perorálního antikoagulancia warfarinu relativně nově registrována perorální antikoagulancia dabigatran, apixaban a rivaroxaban. Tato léčiva mají schválenu indikaci prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s nevalvulární fibrilací síní a mnoho dalších užití. Vzhledem k tomu, že tito pacienti obvykle trpí řadou přidružených onemocnění, lze očekávat, že nová perorální antikoagulancia budou v této indikaci podávána současně s dalšími léčivy. Vezmeme li v úvahu, že proléčivo dabigatranu je substrátem P glykoproteinu (P gp) a že apixaban a rivaroxaban jsou substráty transportéru P gp i oxidázy CYP3A4, lze současně předpokládat, že při podávání těchto léčiv spolu s dalšími léčivy bude platit řada omezení. Lékové interakce všech antitrombotik mají velký význam, terapeutické okno je u této skupiny léčiv neobvykle úzké a jakákoliv odchylka nad či pod optimální hladinu může zvýšit riziko trombotických či krvácivých komplikací. Klinický význam má i skutečnost, že na eliminaci se v různé míře podílejí též ledviny, terapeutický účinek ovlivňuje tělesná hmotnost, věk či potrava. Jednotlivé faktory se pak výsledně sčítají. K lékovým interakcím dabigatranu může v podstatě dojít pouze ve fázi jeho vstřebávání. Podkladem interakce je inhibice P gp, která může významně zvýšit či snížit dostupnost antikoagulancia. Inhibice je sice poměrně krátkodobá (trvá po dobu dostatečné koncentrace inhibitoru ve střevě), nicméně v důsledku silné afinity dabigatranu k intestinální eliminační pumpě se může expozice zvýšit až několikanásobně. K lékovým interakcím apixabanu nebo rivaroxabanu může dojít nejen při vstřebávání těchto léčiv, ale i při jejich transportu, distribuci a eliminaci z organismu, přičemž mechanismem interakcí je vedle blokády eliminační pumpy P gp také souběžná blokáda oxidázy CYP3A4. Inhibice P gp a CYP3A4 (např. na úrovni hepatocytu) může i po podání jednorázové dávky inhibitoru trvat významně déle, minimálně však po dobu jeho dostatečné koncentrace v plazmě.

Infopharm a s Praha

Ústav farmakologie 3 LF UK Praha

Oral anticoagulants, their interactions and dosing in patients with atrial fibrillation

Literatura