V současné době máme k léčbě a k prevenci trombotických a tromboembolických stavů k dispozici několik perorálních antikoagulancií – warfarin, dabigatran, rivaroxaban a apixaban. V řadě indikací je možnost volby, jindy je preference jednoho postupu výhodnější – jak z pohledu větší účinnosti, tak vyšší bezpečnosti a někdy je výběr omezen jen na jedno antikoagulans. Příkladem, kdy možno volit kterékoliv antikoagulans, je prevence iktu u jinak nekompromitovaného nemocného, při vysokém riziku tromboembolické mozkové příhody nejspíše upřednostníme dabigatran ve vyšší dávce. Naopak v přítomnosti středně těžkého až těžkého snížení glomerulární filtrace nelze užít dabigatran a nutno volit z xabanů či u terminálního renálního selhání je jedinou možností warfarin. Podobně dabigatran není vhodný u nemocného s koronárním postižením či vysokým rizikem akutní koronární příhody. Naopak u nemocného s vyšším rizikem krvácení, zejména krvácení do trávicího traktu, je optimální možností podání apixabanu či warfarinu. Při vyšším riziku jak cerebrovaskulární ischemické příhody, tak krvácení do trávicího traktu je opět nejvýhodnější apixaban. V jiné indikaci, např. v profylaxi tromboembolické příhody u nemocných po zákrocích na velkých nosných kloubech, preferujeme rivaroxaban či apixaban. V situaci, kdy vybíráme antikoagulans k léčbě akutní flebotrombózy, musíme zohlednit, zda chceme volit strategii jednoho léčiva od počátku – pak je možností rivaroxaban či apixaban, či zda zahájíme léčbu nízkomolekulárním heparinem a teprve v subakutní fázi podáme perorální antikoagulans, pak je možností dabigatran či warfarin. Další specifické situace a důvody preference jsou probrány v tomto přehledu.

Currently, several oral anticoagulant drugs are available to treat and prevent thrombotic and thromboembolic states – warfarin, dabigatran, rivaroxaban, and apixaban. In a number of indications, there are options to choose from; at other times, the preference of one approach is more favourable – both in terms of higher efficacy and better safety, or sometimes the choice is limited to one anticoagulant only. An example when any anticoagulant can be chosen is the prevention of stroke in an otherwise uncompromised patient; when there is a high risk of thromboembolic stroke, dabigatran at a higher dose will most likely be preferred. By contrast, dabigatran cannot be used in the presence of moderate to severe reduction in glomerular filtration rate, and it is necessary to choose from xabans or, in terminal renal failure, warfarin is the only option. Similarly, dabigatran is not suitable in a patient with coronary involvement or a high risk of acute coronary event. However, in a patient with a higher risk of bleeding, particularly gastrointestinal bleeding, administration of apixaban or warfarin is an optimal option. With a higher risk of both cerebrovascular ischaemic event and gastrointestinal bleeding, apixaban is again most advantageous. In another indication, e.g. in thromboembolic event prophylaxis in patients after surgeries on major weight-bearing joints, rivaroxaban or apixaban are preferred. In the situation when an anticoagulant for treating acute phlebothrombosis is being chosen, it has to be taken into account whether we want to choose a one-drug strategy from the beginning – then rivaroxaben or apixaban is the option, or whether to initiate treatment with low-molecular-weight heparin and to administer an oral anticoagulant only in the subacute phase – then dabigatran or warfarin is the option. Other specific situations and reasons for preference are discussed in this review paper.

2 interní klinika kardiologie a angiologie 1 LF UK Praha

Ústav farmakologie 3 LF UK Praha

Choosing patients for NOAC treatment: what to take into account?

Literatura