Článek popisuje případ neúmyslného intravenózního podání prokain-penicilinu (P-PNC) místo ordinovaného krystalického penicilinu (G-PNC), přičemž tento výjimečný incident je analyzován z pohledu lidského faktoru a řízení kvality pomocí metody kořenové analýzy (Root Cause Analysis, RCA). Případ zdůrazňuje zásadní roli infuzního setu s filtrem, který zamezil průchodu větších částic suspenze do krevního oběhu pacienta a tím předešel vážnějším následkům. Incident je současně významným příkladem pro ošetřovatelskou praxi, který podtrhuje důležitost důsledného dodržování bezpečnostních a standardních operačních postupů (SOP) v rámci kompetencí sester a nutnost zapojení klinického farmaceuta při práci s LASA léčivy.
The article describes a case of unintended intravenous administration of procaine penicillin (P-PNC) instead of the prescribed crystalline penicillin (G-PNC). This unique incident is analyzed from the perspectives of human factors and quality management, using the Root Cause Analysis (RCA) method. A key element was the protective role of the infusion set with a filter, which prevented larger suspension particles from entering the patient's bloodstream, thereby averting more serious consequences. This case also serves as an important example for nursing practice, emphasizing the necessity of adhering to safety and Standard Operating Procedures (SOP) within the scope of nursing competencies, as well as the crucial role of clinical pharmacists in managing LASA (Look-Alike, Sound-Alike) medications.
- Klíčová slova
- kořenová analýza, Hoigné syndrom,
- MeSH
- intravenózní podání MeSH
- lidé MeSH
- medikační omyly * MeSH
- odborná způsobilost MeSH
- prokain penicilin G aplikace a dávkování škodlivé účinky MeSH
- řízení kvality MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
- Klíčová slova
- syndrom CAN,
- MeSH
- dítě MeSH
- fyzické násilí MeSH
- lidé MeSH
- násilí * MeSH
- oznamovací povinnost MeSH
- profesionalita MeSH
- průzkumy a dotazníky MeSH
- šikana MeSH
- sociální dovednosti MeSH
- zdravotnický personál * výchova MeSH
- Check Tag
- dítě MeSH
- lidé MeSH
- Geografické názvy
- Česká republika MeSH
- MeSH
- dítě hospitalizované * psychologie statistika a číselné údaje zákonodárství a právo MeSH
- dítě MeSH
- dospělí MeSH
- komunikace * MeSH
- lidé MeSH
- ochrana práv dítěte MeSH
- poskytování zdravotní péče * etika organizace a řízení pracovní síly trendy využití MeSH
- rodiče * MeSH
- vztahy mezi zdravotnickým pracovníkem a pacientem * etika MeSH
- zdravotničtí pracovníci normy organizace a řízení trendy využití MeSH
- Check Tag
- dítě MeSH
- dospělí MeSH
- lidé MeSH
It is known from paleontology studies that two premolars have been lost during mouse evolution. During mouse mandible development, two bud-like structures transiently form that may represent rudimentary precursors of the lost premolars. However, the interpretation of these structures and their significance for mouse molar development are highly controversial because of a lack of molecular data. Here, we searched for typical tooth signaling centers in these two bud-like structures, and followed their fate using molecular markers, 3D reconstructions, and lineage tracing in vitro. Transient signaling centers were indeed found to be located at the tips of both the anterior and posterior rudimentary buds. These centers expressed a similar set of molecular markers as the "primary enamel knot" (pEK), the signaling center of the first molar (M1). These two transient signaling centers were sequentially patterned before and anterior to the M1 pEK. We also determined the dynamics of the M1 pEK, which, slightly later during development, spread up to the field formerly occupied by the posterior transient signaling center. It can be concluded that two rudimentary tooth buds initiate the sequential development of the mouse molars and these have previously been mistaken for early stages of M1 development. Although neither rudiment progresses to form an adult tooth, the posterior one merges with the adjacent M1, which may explain the anterior enlargement of the M1 during mouse family evolution. This study highlights how rudiments of lost structures can stay integrated and participate in morphogenesis of functional organs and help in understanding their evolution, as Darwin suspected long ago.
- MeSH
- biologické modely MeSH
- časové faktory MeSH
- fluorescenční mikroskopie metody MeSH
- hybridizace in situ MeSH
- mandibula embryologie růst a vývoj metabolismus MeSH
- moláry embryologie růst a vývoj MeSH
- myši inbrední C57BL MeSH
- myši transgenní MeSH
- myši MeSH
- odontogeneze MeSH
- proteiny hedgehog genetika metabolismus MeSH
- techniky tkáňových kultur MeSH
- zelené fluorescenční proteiny genetika metabolismus MeSH
- zobrazování trojrozměrné metody MeSH
- zvířata MeSH
- Check Tag
- mužské pohlaví MeSH
- myši MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- zvířata MeSH
- Publikační typ
- časopisecké články MeSH
- práce podpořená grantem MeSH
