Bolest je častým problémem u hemodialyzovaných pacientů s incidencí v rozmezí od 8 do 82 %. Léčba bolesti u pacientů s chronickým onemocněním ledvin je však často neúčinná a většina jich skutečně uvádí, že jejich bolest je nedostatečně léčena. Dlouhodobá léčba opioidy má nezastupitelnou roli v léčbě některých pacientů se středně silnou až silnou bolestí. Při indikaci opioidů pacientům se selháním ledvin je třeba vzít v úvahu stupeň selhání ledvin, frekvenci dialýzy a farmakokinetiku léků. Stabilita analgezie během dialýzy se u různých analgetik liší. Špatně dialyzovatelné opioidy mají déle trvající analgetický účinek. Farmakologické vlastnosti buprenorfinu mohou být výhodné pro použití u pacientů léčených hemodialýzou. Buprenorfin může být bezpečně podáván pacientům s poruchou funkce ledvin a hemodialyzovaným pacientům, nejlépe v dávkovém rozmezí do 70 μg/h, protože jeho farmakokinetické vlastnosti nejsou ovlivněny
Pain is a common problem in haemodialysis patients, with an incidence ranging from 8 to 82 %. However, pain management in patients with chronic kidney disease is often ineffective and indeed most report that their pain is undertreated. Long-term opioid therapy has an indispensable role in the treatment of some patients with moderate to severe pain. The degree of renal failure, the frequency of dialysis and the pharmacokinetics of the drugs should be taken into account when prescribing opioids to patients with renal failure. The stability of analgesia during dialysis varies between analgesics. Poorly dialyzable opioids have a longer lasting analgesic effect. The pharmacological properties of buprenorphine may be advantageous for use in patients undergoing haemodialysis. Buprenorphine can be safely administered to renally impaired and haemodialysis patients, preferably in a dose range up to 70 μg/h, as its pharmacokinetic properties are not affected.
Na pracovišti ambulance bolesti v Českých Budějovicích se v posledních dvou letech věnujeme ošetřování akutní progrese chronických bolestí hlavy intranazální aplikací lidokainu. Jedná se o ambulantní, minimálně invazivní a pacienty dobře snášenou metodu. V poloze vleže podáváme malé množství 4% lidokainového gelu opakovaně po 3–5 minutách celkem 3–5krát nosní dírkou na postižené bolestivé polovině hlavy. Aplikátor zavádíme po znecitlivění vstupu do nosu šetrně až do kontaktu se zadní stěnou nosohltanu, pod jehož sliznicí se nachází trigeminální ganglion. Cílem ošetření je ovlivnit lokálním anestetikem ganglion sphenopalatinum a snížit vedení bolesti v povodí trigeminálního nervu z postižené poloviny hlavy a obličeje. Zákrok provádíme opakovaně třikrát týdně. Výkon často kombinujeme s podáním antineuropatické infuze. Metodu jsme vyzkoušeli u pacientů s postherpetickými bolestmi obličeje, při atakách bolestí hlavy u pacientů s roztroušenou sklerózou, u pacientů čekajících na intervenční zákrok při neuralgiích trigeminu na podkladě neurovaskulárního konfliktu. Dobrý efekt byl pozorován i u akutních postpunkčních bolestí hlavy a u migrény. Úlevu od bolesti lze pozorovat po 1–2 hodinách a trvání efektu léčby je velmi individuální: 2 dny až 4 týdny. Opakování zákroku obden a současná aplikace antineuropatické infuze nebo myorelaxační infuze potencují analgetický účinek. Ošetření bývá pacienty dobře snášeno. Při zavádění aplikátoru může dojít k poranění nosní sliznice, během aplikace je patrné slzení, necitlivost a pocit chladu pod okem a v okolí jařmového oblouku ošetřované strany. Občas se vyskytne pálení v oblasti nosohltanu ze zatékajícího lidokainového gelu, což se dá ovlivnit množstvím aplikované látky. Ze zájmu pacientů o opakování aplikace lze usuzovat na pozitivní efekt metody.
At the pain clinic in Budweis, we have been treating the acute progression of chronic headaches using intranasal lidocaine for the past two years. It is an outpatient, minimally invasive method that is well tolerated by patients. In the supine position, we administer a small amount of 4 % lidocaine gel repeatedly after 3-5 minutes a total of 3-5 times through the nostril on the affected painful half of the head. After anesthetizing the entrance to the nose, the applicator is gently inserted until it comes into contact with the back wall of the nasopharynx, under the mucosa of which the trigeminal ganglion is located. The aim of the treatment is to affect the sphenopalatine ganglion with a local anesthetic and to reduce the conduction of pain in the basin of the trigeminal nerve from the affected half of the head and face. We perform the procedure repeatedly 3 times a week. We often combine the procedure with the administration of an antineuropathic infusion. We tried the method in patients with post-herpetic facial pain, in headache attacks in patients with multiple sclerosis, in patients waiting for intervention for trigeminal neuralgia based on neurovascular conflict. A good effect was also observed in acute postpuncture headaches and migraines. The effect can be observed after 1-2 hours and the duration is very individual from 2 days to 4 weeks. Repeating the procedure every other day and simultaneous application of antineuropathic infusion or myorelaxant infusion potentiate the analgesic effect. Treatment is usually well tolerated by patients. When inserting the applicator, the nasal mucosa may be injured, during the application there is steamy lacrimation, numbness and a feeling of coldness under the eye and around the zygomatic arch of the treated side. Sometimes there is a burning sensation in the nasopharynx area from leaking lidocaine gel, which can be influenced by the amount of applied substance. The positive effect of the method can be inferred from the patients‘ interest in repeating the application.
Neuralgie trojklaného nervu (TN) je bolestivý syndrom charakterizovaný paroxysmálními, silnými bolestmi v oblasti obličeje, v distribuční oblasti trojklaného nervu. Sekundární TN je způsobena jiným základním onemocněním, jako jsou nádory či cévní malformace. Nádorem indukovaná sekundární neuralgie vyžaduje včasnou diagnostiku a správnou strategii léčby. Farmakoterapie má omezený účinek, a chirurgický zákrok se často stává nezbytným. Stereotaktická radiochirurgie (SRS) se stala důležitou alternativou pro pacienty, kteří nejsou kandidáty na chirurgickou resekci, nebo ji odmítají. SRS může být zaměřena na samotný nádor nebo na trojklaný nerv, s různými mírami úspěchu a senzorických poruch. Kombinace chirurgické resekce a SRS je efektivní u významné části pacientů s neúspěšnou předchozí léčbou. Individualizovaný přístup k léčbě TN je klíčem k dosažení optimálních výsledků a minimalizaci komplikací.
Trigeminal neuralgia (TN) is a painful syndrome characterized by paroxysmal, intense pain in the facial area distributed along the trigeminal nerve. Secondary TN is caused by other underlying conditions, such as tumors or vascular malformations. Tumor-induced secondary neuralgia requires early diagnosis and the right treatment strategy. Pharmacotherapy has limited efficacy, and surgical intervention often becomes necessary. Stereotactic radiotherapy (SRS) has become an important alternative for patients who are not candidates for surgical resection or who refuse it. SRS can be targeted at either the tumor itself or the trigeminal nerve, with varying degrees of success and sensory disturbances. A combination of surgical resection and SRS is effective in a significant portion of patients with previous unsuccessful treatment. An individualized approach to TN treatment is key to achieving optimal outcomes and minimizing complications.
Aloisie (Aloysia Paláu) jsou aromatické keře či polokeře zčeledi sporýšovitých (Verbenaceae), pocházející z Jižní, Střední a Severní Ameriky a sekundárně rozšířené v mnoha oblastech světa. K nejznámějším a nejvyužívanějším druhům patří aloisie citronová, též trojlistá (Aloysia citrodora Paláu). Aloisie se hojně využívají v tradiční medicíně k léčbě zažívacích potíží, průjmu, zvracení, revmatismu, astmatu, bronchitidy, kardiovaskulárních onemocnění, epilepsie, infekcí, kožních onemocnění, chřipky, horečky, malárie, ale také k léčbě psychických poruch, jako jsou úzkost, deprese nebo nespavost.
loisies (Aloysia Paláu) are aromatic shrubs or semi-shrubs of the Verbenaceae family, native to South, Central and North America and widely distributed in many parts of the world. Well-known is especially lemon verbena (Aloysia citrodora Paláu). Aloisies are widely used in traditional medicine to treat indigestion, diarrhea, vomiting, rheumatism, asthma, bronchitis, cardiovascular diseases, epilepsy, infections, skin diseases, flu, fever, malaria, but also to treat mental disorders, such as anxiety, depression or insomnia.
Opioidy jsou stále základem léčby nejsilnějších bolestí, jak akutních, tak zvláště chronických. Opioidy s plným a exkluzivním μ-opioidním agonismem (konvenční opioidy – např. morfin, oxykodon, fentanyl) jsou používané pro léčbu bolesti již velmi dlouho a většinou s velmi dobrým analgetickým efektem. Nežádoucí účinky léčby konvenčními opioidy jsou ale často závažné, je jich hodně a jsou dostatečně zdokumentované. Atypické opioidy se liší od konvenčních opioidů tím, že jejich protibolestivý účinek není způsoben jen pouze díky agonismu na μ-opioidním receptoru, ale účastní se ho i další opioidní receptory a také neopioidní mechanismy. Atypické opioidy (tramadol, buprenorfin, tapentadol a nově cebranopadol) mají dostatečný protibolestivý účinek se sníženými nežádoucími vedlejšími účinky, včetně vzniku dechového útlumu a závislosti ve srovnání s konvenčními opioidy. Mají lepší poměr riziko/benefit, a tak zvyšují účinnost, snášenlivost a bezpečnost léčby bolesti. Tyto výhodné rozdílnosti ve srovnání s konvenčními opioidy zlepšují výsledky léčby chronické bolesti atypickými opioidy a snižují rizika této léčby jak pro jednotlivého pacienta, tak pro celou společnost.
Opioids ate still the mainstay of the treatment of the worst types of pain especially chronic pain. Opioids with full and exclusive μ-opioid agonism (conventional opioids – for example morphine, oxycodon, fentanyl) have had the most used and effective in the pain treatment for long time. But the negative sequele conventional opioids are often serious, numerous and well documented. Atypical opioids differ from conventional opioids as they do not rely exclusively on μ-receptor agonism for their analgesic effect, but they have acted also on other opioid receptors and on non-opioid mechanisms. The atypical opioids (tramadol, buprenorphin, tapentadol and nowly cebranopadol) have sufficient analgesic effects and lower oc- currence of adverse effects, toxicity and abuse potential compared with conventional opioids. They are the best risk-benefit ratio, proven efficacy, best tolerability and better safety data than the conventional opioids. These differences results in improved outcomes and reduced risks with the use of atypical opioid in the treatment of chronic pain for every patient and for all society.
Neuropatická bolest patří k častým klinickým příznakům onemocnění periferního (mononeuropatie, polyneuropatie) i centrálního nervového systému (míšní léze, stavy po cévních mozkových příhodách apod.). Významně snižuje kvalitu života pacientů, interferuje se spánkem a je často provázena úzkostí a/nebo depresí. Léčba neuropatické bolesti je dominantně založena na farmakoterapii, pro kterou je k dispozici řada preparátů využitelných v monoterapii či v rámci kombinované léčby. K lékům první volby (s průkazem účinnosti na úrovni IA) patří některá antiepileptika a antidepresiva. Z antiepileptik jde především o modulátory alfa-2-delta podjednotky kalciových kanálů, tedy gabapentin a pregabalin. Oba léky byly dlouhodobě považovány za srovnatelně účinné, v posledních 5–7 letech však bylo publikováno několik negativních studií vysoké kvality s pre- gabalinem, zatímco evidence účinku gabapentinu je nadále velmi robustní. Z antiepileptik je pro dosažení analgetického účinku klíčová blokáda zpětného vychytávání noradrenalinu. Využitelné jsou proto především léky ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI, např. duloxetin či venlafaxin) a také tricyklická antidepresiva (TCA, především amitriptylin), zatímco efekt inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) v terapii neuropatické bolesti prokázán nebyl. Účinné jsou také opioidy (tramadol, morfin, oxykodon, tapentadol), které jsou využívány jako léky druhé či třetí volby, a to jako monoterapie či add-on terapie k lékům první volby. U pacientů s lokalizovanou neuropatickou bolestí (např. u postherpetické neuralgie) lze využít topicky aplikované preparáty (např. kapsaicin či topicky aplikovaný lidokain), jejichž výhodou je excelentní bezpečnostní profil. Prakticky u všech zmíněných léků je pokračování terapie podmíněno dokumentací jejich účinnosti, např. poklesem intenzity bolesti hodnocené pomocí numerické škály bolesti. Vedle farmakoterapie lze v léčbě neuropatické bolesti využít také postupy nefarmakologické, síla doporučení pro jejich využití (vycházející z evidence jejich účinnosti) je však u většiny těchto postupů daleko nižší než v případě farmakoterapie, obvykle z dů- vodu absence kvalitních a dostatečně velkých studií. Většina používaných neinvazivních nefarmakologických metod má vynikající bezpečnostní profil a jejich použití je obzvláště výhodné u pacientů vyššího věku. U pacientů s periferní neuropatickou bolestí jde především o transkutánní elektrickou nervovou stimulaci (TENS), která vykazuje excelentní bezpečnost a u pacientů s lokalizovanou bolestí je doporučována dokonce jako jedna z metod 1. volby. Účinnost v léčbě neuropatické bolesti i fibromyalgie je prokázána také u vysokofrekvenční repetitivní transkraniální mozkové stimulace (rTMS) kontralaterální primární motorické kůry (M1), případně dalších oblastí mozku. U závažných refrakterních typů neuropatické bolesti je možné využít stimulaci míšní (SCS), případně stimulaci periferního nervu (PENS). Jedná se však již o invazivní metody indikované u malého procenta pacientů s vysokou intenzitou bolesti a nejnižší odpovědí na konvenční terapie. Využitelné jsou také některé psychoterapeutické metody, zejména mindfulness či kognitivně-behaviorální terapie, které lze s výhodou použít zejména jako přídatnou (add-on) terapii na úrovni druhé volby. Ostatní nefarmakologické postupy vykazují v provedených metaanalýzách nekonkluzivní výsledky a jejich užití se dle aktuální úrovně evidence spíše nedoporučuje.
Neuropathic pain is a common clinical symptom of peripheral (mononeuropathy, polyneuropathy) and central nervous systém disorders (spinal cord lesions, post-stroke conditions, etc.). It significantly reduces pa‘ients‘ quality of life, interferes with sleep and is often associated with anxiety and/or depression. The treatment of neuropathic pain is mainly based on pharmacotherapy, for which a number of agents are available for use as monotherapy or in combination therapy. First choice drugs (with evidence of efficacy at the IA level) include some antiepileptics and antidepres- sants. The antiepileptic drugs are mainly alpha-2-delta calcium channel subunit modulators, i.e. gabapentin and pregabalin. Both drugs have long been considered comparably effective, but in the last 5-7 years several negative, high-quality trials have been published with pregabalin, while the evidence for gabapentin remains very robust. Among the antiepileptic drugs, blockade of norepinephrine reuptake is key to achieving analgesia. Therefore, serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) (e.g. duloxetine or venlafaxine) and tricyclic antidepressants (TCAs, especially amitriptyline) are particularly useful, whereas the effect of serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in the treatment of neuropathic pain has not been demonstrated. Opioids (tramadol, morphine, oxycodone, tapentadol) are also effective and are used as second- or third-line drugs, either as monotherapy or as adjunctive therapy to first-line drugs. For patients with localised neuropathic pain (e.g. postherpetic neuralgia), topical agents (e.g. capsaicin or lidocaine) can be used, which have the advantage of an excellent safety profile. For all these agents, continuation of therapy requires documentation of efficacy, e.g. a reduction in pain intensity as assessed by a numerical pain scale. In addition to pharmacotherapy, non-pharmacological treatments can be used to treat neuropathic pain, but the strength of the recommendations for their use (based on evidence of their effectiveness) is much lower than for pharmacotherapy for most of these treatments, usually due to a lack of large, high-quality trials. Most of the non-invasive non-pharmacological methods used have an excellent safety profile and their use is particularly beneficial in older patients. For patients with peripheral neuropathic pain, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can be used with excellent safe‘y. It‘s even recommended as a first-line treatment for patients with localised pain. High-frequency repetitive transcranial brain stimulation (rTMS) of the contralateral primary motor cortex or several other brain regions has also been shown to be effective in the treatment of neuropathic pain and fibromyalgia. For refractory forms of neuropathic pain, spinal cord stimulation (SCS) or peripheral nerve stimulation (PENS) can be used, but both are invasive and their use is limited to a small percentage of patients with the most severe pain and least response to conventional therapies. Some psychotherapeutic techniques, particularly mindfulness or cognitive behavioural therapy, may also be used, particularly as second-line adjunctive therapy. Other non-pharmacological treatments have shown inconsistent results in meta-analyses and their use is not recommended based on the current level of evidence.
