Prezentujeme kazuistiku 51letého muže léčeného hemodialýzou pro chronické selhání ledvin, s anamnézou transplantace kadaverózní ledviny, sledovaného po nefrektomii nativní ledviny pro adenokarcinom. Při kontrolním CT vyšetření po roce od operace byl zaznamenán nádor lokalizovaný v lopatě kyčelní kosti. Nález byl zhodnocen jako metastáza primárního tumoru a pacientovi byla nabídnuta paliativní léčba. V dalších letech však pacient dobře prospívá. Nemá jiné obtíže než bolesti kostí v oblasti „nádorových hmot“. Z iniciativy pacienta i nefrologa byl původní závěr zpochybněn a postupně byl přehodnocen na možný a posléze i histologicky verifikovaný tzv. hnědý tumor při těžké sekundární hyperparathyreóze. Až po opakované chirurgické parathyreoidektomii se sérové koncentrace PTH významně snížily a ustoupily i klinické projevy (kostní bolesti). Pacient byl opětně zařazen do čekací listiny na transplantaci a byl podruhé úspěšně transplantován. Kazuistika upozorňuje na obtížnou diferenciální diagnostiku kostních postižení, obzvláště při koincidenci s jinými onemocněními (iniciální záměna kostního tumoru z hnědých buněk za kostní metastázu). V současné době se sice s „hnědým tumorem“ u dialyzovaných pacientů setkáváme jen ojediněle, ale stále je potřeba o této komplikaci vědět.
A 51 years maintenance dialysis patient with recent history of kidney graft failure was found to have bone mass on his left hip on CT scan one year after nefrectomy for renal cell carcinoma. The diagnosis of bone metastasis was done and only palliative care was ordered. Two years later, the bone mass progressed, but clinical picture of the patient was good. Thus, patient himself together with his nephrologist, questioned the diagnosis. Due to necessity of living expectance assessment before pacemaker implantation, bone biopsy from the affected bone was done. Histology finding confirmed the „brown tumor“, bone lesion associated with advanced hyperparathyroidism. Several surgical procedures were necessary to remove all autonomic parathyroid glands. Finally, after great improvement of subjective bone pain the patients was successfully re-transplanted. The differential diagnosis of bone tumor mass in dialysis patients is difficult. It must include also the non-malignancy etiology, as in this case.
- Klíčová slova
- nádor z hnědých buněk,
- MeSH
- chronická renální insuficience * terapie MeSH
- chybná diagnóza MeSH
- dialýza ledvin MeSH
- diferenciální diagnóza MeSH
- karcinom z renálních buněk chirurgie diagnóza MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- nádory kostí * diagnostické zobrazování sekundární MeSH
- nádory příštítného tělíska chirurgie diagnostické zobrazování terapie MeSH
- sekundární hyperparatyreóza * chirurgie diagnóza terapie MeSH
- transplantace ledvin MeSH
- Check Tag
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
- práce podpořená grantem MeSH
- přehledy MeSH
Východisko: Výsledky léčby sekundární hyperparatyreózy (2HPT) u dialyzovaných dosud nejsou uspokojivé. Cinacalcet je nový lék pro léčbu 2HPT, s nímž u nás dosud nejsou dostatečné zkušenosti. Cíl: Posouzení profilu dialyzovaných, nově léčených cinacalcetem pro 2HPT a zhodnocení klinických a laboratorních dopadů léčby a její nákladnosti. Metodika: Multicentrické prospektivní sledování laboratorní (kalcémie - s-Ca, fosfatémie - s-P, kalciofosfátový součin - CaxP, a iPTH) a klinické odpovědi (dotazník klinických obtíží, komplikace, počet hospitalizací) na 6měsíční léčbu 2HPT cinacalcetem u dialyžovaných se sběrem dat v období 11/2006 až 8/2007; hodnocení průběhu a ceny léčby. Výsledky: Zařazeno bylo 52 nemocných průměrného věku 55,5 + 12,1 roku. Při léčbě klesla průměrná s-Ca z 2,34 ± 0,23 na 2,16 ± 0.18 mmol/l, s-P z 2,41 ± 0,49 na 2,12 ± 0,65 mmol/l, CaxP z 5,65 ± 1,14 na 4,53 ± 0,31 mmol2/l2 a iPTH z 950,2 ± 562,2 na 415,8 ± 236,3 pg/ml (signifikantní klesající trend v multivariačním testu u všech parametrů). Procento pacientů dosahujících cílových hodnot podle K/DOQl z roku 2003 se při léčbě signifikantně zvýšilo pro s-P z 6,4 na 26,1 %, pro CaxP z 12,8 na 52,2% a pro iPTH z 6,4 na 31,1 %; pro s-Ca byl rozdíl hraničně statisticky významný s navýšením z 38,3 na 56,5% pacientů. Cílových hodnot pro všechny 4 parametry dosáhlo v 6. měsíci jen 8,7 % nemocných. Průměrná dávka cinacalcetu při zahájení léčby byla 32,1 mg/d, v 6. měsíci 48,1 mg/d. Současné užívání kalcitriolu nebo parikalcitolu zlepšovalo účinek léčby ve všech sledovaných parametrech. Při hodnocení klinických obtíží na analogové škále došlo k signifikantnímu poklesu intenzity únavy, svědivky, bolestí kostí a slabosti při pohybu; intenzita zažívacích obtíží se nezměnila. Četnost hospitalizací se při léčbě signifikantně nezměnila. Přímé náklady na léčbu ledvinné kostní nemoci se při léčbě signifikantně zvýšily z 229,60 na 547,50Kc/d. Závěry; Cinacalcet účinně snižuje zvýšené s-Ca, s-P. CaxP i iPTH u dialyzovaných se 2HPT a zmírňuje jejich klinické obtíže, ale jen část léčených pacientu splní kritena K/DOQl. Laboratorní odpověď je lepší při jeho kombinaci s vitaminem D Kombinační léčba 2HPT zahrnující cinacalcet je dražší než bez něj, avšak dosažené výsledky jsou lepší.
Background: The results of secondary hyperparathyroidism (2HPT) treatment in dialysis patients are not satisfactory. Cinacalcet represents a novel drug used for the treatment of secondary hyperparathyroidism. Up to now, there has only been limited experie n- ce in using this drug in the Czech Republic. Goal of the study: Description of the group of dialysis patients suffering from 2HPT who have recently been indicated for the treat- ment with cinacalcet, and assessment of the laboratory and clinical impacts of the treatment as well as its cost. Methods: A multicenter prospective follow-up of laboratory (serum calcium level – s-Ca, phosphorus level – s-P, calcium-phospho- rus product – CaxP, and iPTH) and clinical (complaints questionnaire, complications, number of hospitalizations) responses to a 6-month treatment with cinacalcet, involving data collection over the period of November 2006 to August 2007; evaluation of the course of the treatment and its cost. Results: 52 patients aged 55.5 ± 12.1 years entered the study. After 6 months of treatment, the mean serum calcium level (s-Ca) dropped from 2.34 ± 0.23 to 2.16 ± 0,18 mmol/l, serum phosphorus (s-P) from 2.41 ± 0.49 to 2.12 ± 0.65 mmol/l, calcium-phos- phorus product (CaxP) from 5.65 ± 1.14 to 4.53 ± 0.31 mmol2/l2 and intact parathormone (iPTH) from 950.2 ± 562.2 to 415.8 ± 236.3 pg/ml (representing a significantly decreasing trend for all four parameters in multivariate test). The percen tage of patients achieving the K/DOQI 2003 targets rose significantly during the treatment. The percentage of patients being within the s-P limits rose from 6.4 to 26.1%, the percentage of those within the iPTH limits from 6.4 to 31.1%. As regards iPTH, the incre ase was from 6.4 to 31.1%. There was just a borderline significance observed concerning s-Ca with the percentage of patient rising from 38.3 to 56.5%. Nevertheless, only 8.7% of patients achieved all four K/DOQI targets after the six months of treatment. The mean initial dose of cinacalcet was 32.1 mg/day and it was gradually raised to the final value of 48.1 mg/day. The concomi- tant treatment with calcitriol or paricalcitol tended to improve the overall treatment effect. When clinical complaints were evaluated on an analog scale, the intensity of fatigue, itching, bone pain, and muscle weakness turned out to decrease significantly; the intensity of digestive problems did not change. There was no change in hospitalization rate either. The direct cost of secondary hyperparathyroidism treatment rose significantly from 229.60 to 547.50 CZK/day. Conclusion: Cinacalcet is a potent drug that decreases elevated s-Ca, s-P, CaxP, and iPTH and alleviates clinical complications of dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Only a small number of the patients treated meet the K/DOQI criteria. The laboratory response to cinacalcet is better when it is combined with vitamin D. When cinacalcet is employed, the cost of 2H PT treatment is higher, but the results are better.
- Klíčová slova
- Mimpara,
- MeSH
- chronické selhání ledvin komplikace MeSH
- dialýza ledvin MeSH
- lidé MeSH
- multicentrické studie jako téma MeSH
- naftaleny škodlivé účinky terapeutické užití MeSH
- prospektivní studie MeSH
- sekundární hyperparatyreóza farmakoterapie MeSH
- vitamin D analogy a deriváty terapeutické užití MeSH
- výsledek terapie MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
