Východiská: Medikačné chyby sú častejšie hlásené z nemocničného prostredia. Avšak môžeme ich identifikovať aj v zariadeniach sociálnych služieb. Najčastejšie ide o nesprávne riedenie lieku, nesprávne uchovávanie lieku, podanie lieku v nesprávnej dávke a v nesprávnom čase, nesprávnu techniku podania lieku, podanie exspirovaného lieku. Výsledky výskumov dokazujú, že medikačné chyby sú globálnym problém verejného zdravia. Cieľ: identifikovať kritické miesta rizikového správania sa sestier v príprave a podávaní liekov pre os obyvateľom zariadenia sociálnych služieb. Súbor a metódy: Do súboru bolo zaradených 5 sestier s priemernou dĺžkou praxe v povolaní sestra 29,4 rokov. Uskutočnili sme priame pozorovanie v rozsahu piatich pracovných dní. Celkový počet pozorovaní bolo 675. Počet pozorovaných javov bol 9. Použili sme metódu frekvenčnej analýzy pozorovaných javov. Výsledky sme interpretovali ako priemerné relatívne skóre. Výsledky: Z analýzy dát vyplynulo zistenie, že kritickým miestom v príprave a v podávaní liekov per os v zariadení sociálnych služieb je kontrola nežiaducich účinkov liekov, poučenie osoby a kontrola užitia liekov. Najviac medikačných chýb sme zaznamenali v tretí pracovný deň. Záver: Odhalené rizikové správanie sa sestier v príprave a podávaní liekov sú výzvou pre zmeny v procesoch realizovaných v zariadení sociálnych služieb. Prospektívne je potrebné realizovať väčšie multicentrické štúdie
Backround: Medication errors are more commonly reported from the hospital setting. However, they can also be identified in social service settings. The most common are incorrect dilution of the medicine, incorrect storage of the medicine, administration of the medicine in the wrong dose and at the wrong time, incorrect technique of administration of the medicine, administration of exspirated medicine. Research findings show that medication errors are a global public health problem. Objective: Identify critical points of nurses' risky behaviors in the preparation and administration of medications to residents of a social service facility. Participants and methods: Five nurses with an average length of experience in the nursing profession of 29.4 years were included in the cohort. We conducted direct observation over a period of five working days. The total number of observations was 675. The number of observed phenomena was 9. We used the method of frequency analysis of observed phenomena. We interpreted the results as mean relative scores. Results: The data analysis revealed the finding that the critical point in the preparation and administration of per os medications in a social service facility is the control of adverse drug reactions, the instruction of the person, and the control of the use of medications. The highest number of medication errors were observed on the third working day. Conclusion: The revealed risky behaviors of nurses in the preparation and administration of medications are a challenge for changes in the processes implemented in the social services facility. Larger multicentre studies with longer observation periods are prospectively needed
Bezpečnost operovaných pacientů je důležitou a velmi sledovanou oblastí jak ze strany provozovatelů zdravotnických zařízení, tak ze strany pacientů i široké veřejnosti. Jednou z hlavních priorit managementu operačních sálů je kvalita perioperační péče a bezpečnost pacienta i personálu při realizaci operačního výkonu
The safety of patients undergoing surgery is an important and highly monitored area, both by healthcareproviders, and by patients as well as general public. One of the main priorities of operating theatre management is the quality of perioperative care and the safety of patients and staff during surgery.
Nedokončená ošetrovateľská starostlivosť predstavuje bežný fenomén v zdravotníckych zariadeniach, a to najmä v dôsledku pôsobenia systémových faktorov, ako sú nedostatok personálu, či materiálu. Študenti ošetrovateľstva sú neoddeliteľnou súčasťou ošetrovateľských tímov a vnímajú tento fenomén, ako aj jeho príčiny počas svojej klinickej praxe. Cieľom našej štúdie bolo zistiť, aké sú názory študentov ošetrovateľstva bakalárskeho študijného programu na výskyt nedokončenej ošetrovateľskej starostlivosti počas ich poslednej klinickej praxe. Výskumný súbor tvorilo 49 študentov, ktorí odpovedali na otvorenú otázku v nástroji Unfinished Nursing Care Scale for Nursing Students. Zber údajov prebiehal medzi septembrom a decembrom 2023. Získané údaje boli analyzované pomocou sumatívnej obsahovej analýzy. Na jej základe sme identifikovali štyri nosné kategórie, ktoré reprezentovali príčiny výskytu nedokončenej starostlivosti z perspektívy študentov ošetrovateľstva, a to: Prístup sestier; Prístup lekárov; Manažment a kontrola; Nedostatok personálu. Z výsledkov je zrejmé, že študenti dokážu rozpoznať fenomén nedokončenej ošetrovateľskej starostlivosti, ako aj príčiny, ktoré k nemu vedú. Výsledky, ktoré sme získali, sa vzťahujú najmä k manažmentu zdravotníckych zariadení, v ktorých študenti realizujú klinickú prax. Manažment týchto zariadení by mal prijať potrebné opatrenia s cieľom eliminácie nedokončenej ošetrovateľskej starostlivosti z prostredia klinickej praxe. Ďalšie výskumy by sa mali zameriavať na detailnejšiu analýzu príčin nedokončenej ošetrovateľskej starostlivosti z perspektívy študentov ošetrovateľstva.
Unfinished nursing care represents a common phenomenon in healthcare facilities, primarily due to the influence of systemic factors such as understaffing and material shortages. Nursing students are integral members of nursing teams and perceive this phenomenon, along with its causes, during their clinical practice. Our study aimed to explore the perspectives of bachelor’s degree nursing students on the occurrence of unfinished nursing care during their latest clinical placement. The sample comprised 49 students who responded to an open-ended question in the Unfinished Nursing Care Scale for Nursing Students tool. Data collection took place between September and December 2023. The collected data were analyzed using summative content analysis. Based on this analysis, we identified four main categories representing the causes of unfinished care from the perspective of nursing students: Nurse attitude; Physician attitude; Management and control; Staff shortage. The results indicate that students can recognize the phenomenon of unfinished nursing care and its contributing factors. Our findings primarily relate to the management of healthcare facilities where students undertake clinical placement. Management of these facilities should take necessary measures to eliminate unfinished nursing care from the clinical practice environment. Further research should focus on a more detailed analysis of the causes of unfinished nursing care from the perspective of nursing students.
- Klíčová slova
- nedokončená ošetřovatelská péče,
- MeSH
- chybná zdravotní péče prevence a kontrola MeSH
- hodnocení rizik MeSH
- ochrana zájmů pacientů MeSH
- ošetřovatelská péče normy organizace a řízení MeSH
- průzkumy a dotazníky MeSH
- řízení kvality MeSH
- studenti ošetřovatelství MeSH
- studium ošetřovatelství bakalářské MeSH
Sestry predstavujú najväčšiu skupinu zdravotníckych pracovníkov a sú zodpovedné za zvyšovanie bezpečnosti pacientov vrátane hlásenia nežiaducich udalostí. Nežiaduce udalosti sú podceňované kvôli množstvu bariér, ktoré ohrozujú bezpečnosť pacienta v nemocničnom prostredí. Cieľom deskriptívnej kvalitatívnej štúdie bolo zistiť, aké bariéry vnímajú sestry v kontexte hlásenia nežiaducich udalostí. Výskumný súbor zahŕňal desať sestier s pokročilou praxou z jednotiek intenzívnej starostlivosti, ktoré pracovali vo vybranej univerzitnej nemocnici v Slovenskej republike. Zber údajov prebiehal v období od septembra 2022 do februára 2023 pomocou pološtruktúrovaných rozhovorov. Údaje boli nahrávané na audiozáznamník, následne doslovne prepísané a analyzované tematickou analýzou. Na základe tematickej analýzy sme identifikovali štyri hlavné bariéry hlásenia nežiaducich udalostí: Negatívny postoj k hláseniu nežiaducich udalostí; Nedostatok vedomostí a skúseností s hlásením nežiaducich udalostí; Dokumentovanie nežiaducich udalostí; Strach. Z výsledkov štúdie je zrejmé, že len účinné a pravidelné hlásenie nežiaducich udalostí vedie k minimalizácii výskytu nežiaducich udalostí. Na zlepšenie bezpečnosti pacientov v nemocniciach je potrebné zaviesť vzdelávacie a riadiace postupy na prekonanie bariér pri hlásení nežiaducich udalosti. Najvýznamnejším prístupom k prekonaniu bariér hlásenia nežiaducich udalostí je vytvorenie takého prostredia, ktoré je založené na úprimnosti, a v ktorom sestry nemajú strach hlásiť nežiaduce udalosti.
Nurses represent the largest group of healthcare professionals and are responsible for improving patient safety, including adverse event reporting. However, adverse events are underreported due to the many barriers that compromise patient safety in the hospital setting. The descriptive qualitative study aimed to investigate the barriers perceived by nurses of adverse event reporting. A research sample included ten advanced practice nurses from intensive care units working in a selected university hospital in the Slovak Republic. Data were collected between September 2022 and February 2023 using semi-structured interviews. Data were audio-recorded, then transcribed verbatim and analysed by thematic analysis. Based on the thematic analysis, we identified four meaningful barriers to reporting adverse events: Negative attitude towards reporting; Lack of information about reporting; Fear of reporting; Lack of knowledge and experience of adverse event reporting. Based on the study results, it is evident that only effective and regular reporting of adverse events leads to minimization of adverse events. To improve patient safety in hospitals, educational and management practices need to be put in place to overcome barriers to adverse event reporting. The most important approach to overcoming barriers to adverse event reporting is to create an environment that is based on honesty and in which nurses are not afraid to report adverse events
Hlásenie nežiaducich udalostí je jednou z hlavných stratégií, ktoré vedú k zlepšeniu bezpečnosti pacientov. V podmienkach Slovenskej republiky je však hlásenie nežiaducich udalostí nedostatočné a neefektívne. Cieľom našej štúdie bolo zistiť, aké bariéry hlásenia nežiaducich udalostí vnímajú sestry pracujúce na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS) vo vybranej nemocnici v Slovenskej republike. Zber údajov prebiehal od januára do marca 2023 na JIS vo vybranej nemocnici v Žilinskom kraji. Výskumný súbor pozostával zo 111 sestier. Na zber údajov bol použitý dotazník zameraný na bariéry hlásenia nežiaducich udalostí. Údaje boli analyzované v štatistickom programe SPSS 25. 0. Na základe priemerného skóre z nástroja (2,65 ± 0,72) môžeme konštatovať, že sestry považovali jednotlivé bariéry hlásenia nežiaducich udalostí za pomerne významné. Za najvýznamnejšiu bariéru považovali sestry strach zo zodpovednosti, súdnych sporov alebo sankcií (2,36 ± 1,26). Výsledky štúdie indikujú, že je nevyhnutné venovať viac pozornosti jednotlivým systémom hlásenia nežiaducich udalostí, zavádzať anonymné systémy hlásení v klinickej praxi a posilňovať tak samotné hlásenie nežiaducich udalostí. Strach, ako najvýznamnejšiu bariéru hlásenia nežiaducich udalostí, je možné eliminovať len implementovaním kultúry bez viny ako aj pozitívnej kultúry bezpečnosti pacientov.
Reporting adverse events is one of the primary strategies that leads to improving patient safety. However, in the conditions of the Slovak Republic, adverse event reporting is inadequate and ineffective. The aim of our study was to identify the barriers to reporting adverse events perceived by nurses working in intensive care units (ICUs) in a selected hospital in the Slovak Republic. Data collection took place from January to March 2023 in the ICUs of a selected hospital in the Žilina region. The sample consisted of 111 nurses. A questionnaire focused on barriers to reporting adverse events was used for data collection. Data were analyzed using the statistical program SPSS 25. 0. Based on the average score from the tool (2.65 ± 0.72), we can conclude that nurses considered individual barriers to reporting adverse events to be relatively significant. The most significant barrier identified by nurses was fear of responsibility, legal disputes, or sanctions (2.36 ± 1.26). The study results indicate that it is essential to pay more attention to individual adverse event reporting systems, implement anonymous reporting systems in clinical practice, and strengthen the overall reporting of adverse events. Fear, identified as the most significant barrier to reporting adverse events, can only be eliminated by implementing a blame-free culture and a positive patient safety culture.
Úvod: Medikačné pochybenie je definované ako udalosť, ktorá vďaka nevhodnému podaniu medikácie môže spôsobiť alebo môže viesť k poškodeniu pacienta. Táto udalosť je najčastejšie výsledkom ľudského pochybenia, v dôsledku nedbalosti, nedostatku kvalifikácie, nepozornosti, ale je tiež daná počtom príležitostí, pri ktorých môže dôjsť k zlyhaniu. Medikačné pochybenie predstavuje jeden z indikátorov poskytovania kvalitnej a bezpečnej ošetrovateľskej starostlivosti. Cieľ: Cieľom príspevku je poukázať na problematiku medikačného pochybenia v kontexte bezpečnosti pacienta z pohľadu sestry. Metodika: Príspevok predkladá sumarizáciu dostupných informácií v problematike medikačného pochybenia, na príkladoch deklaruje najčastejšie lieky, ktoré sú rizikové z hľadiska zámeny v praxi sestier. Príspevok má charakter literárneho prehľadu. Výsledky: Medikačný omyl, medikačná chyba alebo medikačné pochybenie predstavuje závažný a naliehavý problém najmä z hľadiska bezpečnosti pacienta. Liekové chyby môžu byť klasifikované z rôznych hľadísk. Na základe príčiny, ktorá chybu spôsobila, môžeme hovoriť o vynechaní podania liečiva, ďalej je to podanie chybnej dávky, aplikácia nenaordinovaného lieku, nesprávne zvolená lieková forma, nesprávny čas aplikácie alebo nesprávna cesta podania liečiva. V kontexte s medikačným pochybením sa popisujú aj rizikové lieky k zámene, ktoré sú typické tým, že majú podobný názov alebo ide o rôzne lieky s podobným obalom, či ten istý liek rôzneho objemu, rôznej dávky. V súčasnosti sa pozornosť venuje najmä obmedzovaniu prípravy liekov na oddelení a zaisteniu liekov pripravených k podaniu /RTU – z ang. ready to use/. Ide najmä o koncentrované lieky, ktoré sú dodávané v nosnom roztoku, v koncentrácii umožňujúcej priame podanie do žily. Touto problematikou sa zaoberá aj Svetová zdravotnícka organizácia v spolupráci s Joint Commission International, ktoré vydali smernicu Patient Safety Solutions zameranú na bezpečnosť pri manipulácii s koncentrovanými roztokmi elektrolytov. Ide o medzinárodné štandardy obsahujúce aj štandard pri manipulácii s liekmi s vyššou mierou rizika. Záver: Zvýšenie bezpečnosti procesu podávania liečiv môže byť dosiahnuté elimináciou rizikových faktorov a poskytnutím stratégii na zachytenie chýb a zmiernenie ich následkov. Každá stratégia prevencie chýb musí brať do úvahy celý rad faktorov súvisiacich so zdravotníckym personálom, pacientmi a organizačnými systémami. Zaistiť poskytovanie bezpečnej starostlivosti je jednou z priorít zdravotníctva na všetkých úrovniach. Snahou zdravotníkov by malo byť poskytovanie takej starostlivosti, kde sa riziko chýb eliminuje na čo najnižšiu úroveň.
Introduction: Medication error is defined as an event that, due to the inappropriate administration of medication, may cause or may lead to harm to the patient. This event is most often the result of human error, due to carelessness, lack of qualification, inattention, but it is also given by the number of opportunities in which failure can occur. Medication error is one of the indicators of providing quality and safe nursing care. Objective: The objective of the paper is to highlight the issue of medication error in the context of patient safety from the nurse’s point of view. Methodology: The paper presents a summary of the available information on the issue of medication error, using examples to declare the most common drugs that are risky from the point of view of confusion in the practice of nurses. The contribution has the character of a literary review. Results: Medication error, medication error or medication malpractice represents a serious and urgent problem, especially from the point of view of patient safety. Medication errors can be classified from different points of view. Based on the reason that caused the error, we can talk about missing the administration of the medicine, then it is the administration of the wrong dose, the application of a non-prescribed medicine, the wrongly chosen pharmaceutical form, the wrong time of application or the wrong route of administration of the medicine. In the context of medication error, there are also descriptions of risky medicines for confu- TATIANA HUDÁKOVÁ1,2, MIROSLAVA CAPULIČOVÁ3 1 NsP Trebišov, Svet zdravia, SNP 1079, 075 01 2 SZŠ Michalovce, Masarykova 27, 071 01 3 VÚSCH, Košice, Ondavská 8, 040 11 MEDIKAČNÉ POCHYBENIE A LIEKY RIZIKOVÉ K ZÁMENE MEDICATION MALPRACTICE AND DRUGS AT RISK OF CONFUSION 47 4/2023 sion, which are typical in that they have a similar name or are different medicines with similar packaging, or the same medicine in different volumes, different doses. Currently, attention is paid mainly to limiting the preparation of medicines in the department and securing medicines ready for administration /RTU - from Eng. ready to use/. These are mainly concentrated medicines that are supplied in a carrier solution, in a concentration that allows direct administration into a vein. The World Health Organization also deals with this issue in cooperation with the Joint Commission International, which issued the Patient Safety Solutions directive focused on safety when handling concentrated electrolyte solutions. These are international standards including a standard for the handling of medicines with a higher degree of risk. Conclusion: Increasing the safety of the medication administration process can be achieved by eliminating risk factors and providing a strategy to capture errors and mitigate their consequences. Any error prevention strategy must take into account a range of factors related to healthcare staff, patients and organizational systems. Ensuring the provision of safe care is one of the priorities of healthcare at all levels. The effort of health professionals should be to provide such care where the risk of errors is eliminated to the lowest possible level.
- MeSH
- chybná zdravotní péče prevence a kontrola MeSH
- extubace škodlivé účinky MeSH
- hodnocení rizik MeSH
- iatrogenní nemoci prevence a kontrola MeSH
- mechanické ventilátory MeSH
- odpojení od ventilátoru MeSH
- péče o pacienty v kritickém stavu MeSH
- plicní ventilace MeSH
- řízení bezpečnosti MeSH
- umělé dýchání MeSH
Závěrečná práce NCONZO
1 svazek : grafy, tabulky ; 30 cm
- MeSH
- bezpečnost pacientů MeSH
- chirurgie operační škodlivé účinky MeSH
- chybná zdravotní péče prevence a kontrola MeSH
- ošetřovatelství na operačním sále metody normy MeSH
- pacienti hospitalizovaní MeSH
- perioperační péče metody normy MeSH
- primární prevence metody MeSH
- průzkumy a dotazníky MeSH
- zajištění kvality zdravotní péče MeSH
- zdravotní sestry MeSH
- Konspekt
- Veřejné zdraví a hygiena
- NLK Publikační typ
- závěrečné práce
