Článek popisuje případ neúmyslného intravenózního podání prokain-penicilinu (P-PNC) místo ordinovaného krystalického penicilinu (G-PNC), přičemž tento výjimečný incident je analyzován z pohledu lidského faktoru a řízení kvality pomocí metody kořenové analýzy (Root Cause Analysis, RCA). Případ zdůrazňuje zásadní roli infuzního setu s filtrem, který zamezil průchodu větších částic suspenze do krevního oběhu pacienta a tím předešel vážnějším následkům. Incident je současně významným příkladem pro ošetřovatelskou praxi, který podtrhuje důležitost důsledného dodržování bezpečnostních a standardních operačních postupů (SOP) v rámci kompetencí sester a nutnost zapojení klinického farmaceuta při práci s LASA léčivy.
The article describes a case of unintended intravenous administration of procaine penicillin (P-PNC) instead of the prescribed crystalline penicillin (G-PNC). This unique incident is analyzed from the perspectives of human factors and quality management, using the Root Cause Analysis (RCA) method. A key element was the protective role of the infusion set with a filter, which prevented larger suspension particles from entering the patient's bloodstream, thereby averting more serious consequences. This case also serves as an important example for nursing practice, emphasizing the necessity of adhering to safety and Standard Operating Procedures (SOP) within the scope of nursing competencies, as well as the crucial role of clinical pharmacists in managing LASA (Look-Alike, Sound-Alike) medications.
- Klíčová slova
- kořenová analýza, Hoigné syndrom,
- MeSH
- intravenózní podání MeSH
- lidé MeSH
- medikační omyly * MeSH
- odborná způsobilost MeSH
- prokain penicilin G aplikace a dávkování škodlivé účinky MeSH
- řízení kvality MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
Úmrtí v důsledku pádu laviny je na území České republiky poměrně vzácné, avšak vzhledem k přítomnosti lavinových oblastí ve dvou českých pohořích – Krkonoších a Hrubém Jeseníku, mohou se s tímto specifickým mechanismem úrazové smrti setkat soudní lékaři na vybraných pracovištích. Autoři v příspěvku shrnují soudnělékařské aspekty úmrtí v důsledku pádu laviny na území České republiky za ucelené třiadvacetileté období (1993–2015).
Avalanche fatalities are quite rare in the Czech Republic. Due to the presence of avalanche fields in the two Czech mountains, forensic pathologists at some forensic medicine departments may encounter this specific mechanism of accidental death. The authors summarize medicolegal aspects of deaths in avalanches in the territory of the Czech Republic for the twenty-three-year period between 1993–2015. Ten avalanche fatalities were recorded during study period. The studied group consisted of nine male and one female victims. The average age of the deceased was 27.9 years. Skiers or ski-alpinists died in the avalanche in five cases (50%), climbers in two cases (20%), snowboarders in one case (10%), cross-country skiers in one case (10%) and in one case it was a fatality of child playing on a snowy hill (10%). The cause of death was suffocation in four cases (40%), blunt trauma in four cases (40%), and in the remaining two cases it was the survival of trapped persons several hours after being rescued from the avalanche in the hospital; both victims subsequently died as a result of prolonged shock (20%) due to a combination of prolonged suffocation and hypothermia. The time interval from the fall of the avalanche to the rescue of the trapped person was in the range of minutes to 3 hours. The presence of alcohol or drugs was not detected in any studied case.
- MeSH
- dějiny 20. století MeSH
- lidé MeSH
- nemocniční oddělení dějiny MeSH
- soudní toxikologie * dějiny organizace a řízení pracovní síly MeSH
- Check Tag
- dějiny 20. století MeSH
- lidé MeSH
- Publikační typ
- historické články MeSH
Za příčinu vzniku décollement se obvykle považuje tangenciální hrubé tupé násilí účinkující na povrch těla zejména při přejetí nebo najetí vozidla na tělo chodce. Mluví se též o valivém účinku, resp. mechanismu. Dochází tak k disociaci tkáňových vrstev s dalšími průvodními jevy. Předložený soubor 152 décollement zjištěných u 103 zemřelých pitvaných v průběhu 4 let zahrnuje pozorování décollement různé úrazové etiologie (dopravní nehody, pády z výše, smáčknutí trupu); u dopravních nehod pak výskyt u různých účastníků dopravního provozu, a to nejen při kolizi chodců s různými dopravními prostředky, ale i u řidičů různých dopravních prostředků i spolucestujících. Sledována byla dále topika, lokalizace, obsah, rozsah, vitální reakce décollement a sdružená poranění. Z rozmanitosti úrazové etiologie, neomezené jen na tradiční pojetí mechanismu décollement, je zřejmé, že tradovaná poučka zdaleka nevyčerpává skutečný obsah tohoto pojmu. Alternativní výklad dosud udávaného mechanismu jsme v literatuře nenašli. Lékařská literatura se zaměřuje spíše na klinický význam tohoto zranění. V tomto sdělení se diskutuje biomechanika vzniku décollement též při stlačení tkáně tlakem působícím kolmo k povrchu těla, závislosti na fyzikálních vlastnostech aktivně či pasivně účinkujícího předmětu, význam poměru mezi stlačením tkáňových struktur v jednom směru a příčnou dilatací v jiných dvou směrech v závislosti na velikosti Poissonovy konstanty, otázka tečné složky násilí i při svislém pádu těla na vodorovnou plochu a biomechanické poměry při dopadu těla na šikmou plochu. Mechanismus décollement je tak komplikovanější, než jak se dosud prezentuje. Tomu by měla odpovídat i forenzní interpretace nálezů.
The cause of décollement is usually considered to be tangential brute blunt force impacting the body surface especially in case of hitting or running-over injury of the pedestrian's body by a car. The term rolling effect or rolling mechanism is used as well. The dissociation of tissue layers with other epiphenomenon occurs. The presented group of 152 décollement determined in 103 autopsy cases during the 4 years period comprises the observation of décollement of different etiology of the injuries (traffic accidents, falls from the high, compression of the torso); in the traffic accidents the occurrence in various participants of the traffic, not only in the case of the collision of the pedestrians with various traffic vehicles, but also in drivers of various traffic vehicles, and fellow-travelers as well. The topic, the localization, the content, the extent, and vital reaction and combination injuries were followed-up. According to the variability of the injury etiology, not restricted to the traditional conception of the décollement mechanism, it is obvious that the passed on rule by far is not covering the whole content of this concept. We didn't find any alternative interpretation of until now presented mechanism in the literature. The medical literature focuses mostly on the clinical aspect of this injury. In this paper, the biomechanics of the décollement origin also in case of the tissue compression by the pressure applied perpendicularly to the body surface, the dependences on physical properties of the actively or passively affecting object, the relevance of the ratio of the tissue structures compression in one direction and transversal dilation in other two directions according to the Poisson's constant, the question of tangential factor of the force in case of vertical falling on the horizontal plane, and biomechanical relations in case of body landing on an oblique surface are discussed. The mechanism of décollement is more complex as presented until now. The forensic interpretation of findings should reflex the above-mentioned facts.
Cílem práce bylo porovnat výsledky zkoušek hladiny alkoholu pomocí dechových analyzátorů a „lege artis“ provedených laboratorních vyšetření krve. Z nich potom zjistit, zda a jak velké jsou rozdíly. Bylo soustředěno 610 případů z 11 pracovišť ČR a Slovenska. Nebyl brán ohled na typ dechového analyzátoru. Všechny případy musely být spolehlivě ve fázi vylučovací. Časové rozdíly mezi dechovou zkouškou a odběrem krve byly zkorigovány pomocí zpětných přepočtů. Bylo zjištěno, že pouze u 20,8 % případů výsledky dechových analyzátorů odpovídají zjištěné skutečné hladině alkoholu v krvi. Maximální diference, kdy dechový analyzátor naměřil více, byla 1,34 g.kg-1 a diference, kdy dechový analyzátor naměřil méně, byla 1,86 g.kg-1.
The target of this study was to compare the results of breath analysers and “lege artis” laboratory blood examinations when determining alcohol levels. This was then used to determine whether any differences exist between the two methods, and how large these?differences are. 610 cases from 11 workplaces in the Czech Republic and Slovakia were analysed. The type of breath analyser was not taken into consideration. All cases had to be in the elimination phase. Difference of time between breath test and blood test were rectified through the use of reverse recomputation. It was detected that only 20.8% of the results of respiratory analyser tests correspond to the detected real alcohol level in blood. The maximum difference when a respiratory analyser measured more than a blood test was 1.34 g.kg-1 and the maximum difference when theanalyse measured less was 1.86 g.kg-1.
- MeSH
- biochemická analýza krve metody normy využití MeSH
- chromatografie plynová metody využití MeSH
- dechové testy metody přístrojové vybavení MeSH
- klinické laboratorní techniky normy využití MeSH
- lidé MeSH
- pití alkoholu škodlivé účinky MeSH
- řízení motorových vozidel normy zákonodárství a právo MeSH
- statistika jako téma MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- srovnávací studie MeSH
- Geografické názvy
- Česká republika MeSH
- Slovenská republika MeSH
- MeSH
- chromatografie kapalinová metody využití MeSH
- dítě MeSH
- dospělí MeSH
- lidé MeSH
- mladiství MeSH
- odhalování abúzu drog MeSH
- plynová chromatografie s hmotnostně spektrometrickou detekcí metody využití MeSH
- soudní toxikologie * MeSH
- vlasový folikul * chemie MeSH
- vlasy, chlupy * chemie MeSH
- Check Tag
- dítě MeSH
- dospělí MeSH
- lidé MeSH
- mladiství MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
Na Ústavu soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a VFN v Praze zaznamenáváme každým rokem řadu pozitivních nálezů omamných a psychotropních látek (dále OPL) jak u pacientů klinických, tak i u zemřelých; mezi těmito látkami jsou z hlediska příčiny smrti významně zastoupena stimulancia i opiáty. Jejich užívání vede k poškození různých orgánů. Abychom mohli sledovat vývoj patomorfologických změn v procesu remodelace extracelulární matrix přímo ve tkáních, zvolili jsme metodu imunohistochemické detekce matrix metaloproteináz (MMP) v myokardu a v plicích a též fibrinogenu v kardiomyocytech v souboru 18 zemřelých. U stimulancií byla zpravidla prokázána MMP 2, dvakrát též MMP 9 a jednou MMP 1 v intersticiu myokardu. V plicích byla vždy pozitivní MMP 1 zejména v intersticiu plic, rovněž na povrchu některých alveolů nabývající vzhledu až „hyalinních membrán“ i v buněčných elementech typu makrofágů a podobně též MMP 2. Ne vždy byl prokázán fibrinogen v kardiomyocytech. V případě opiátů byla detekce metaloproteináz méně výrazná. Průkaz MMP dobře vysvětlí vývoj k pokročilejším patomorfologickým změnám, které nacházíme na myokardu a plicích u uživatelů OPL a zapadá tak do nozologické jednotky časnějších fází intoxikace těmito látkami.
Positive findings of intoxicant (narcotic) and psychotropic drugs (OPL) have been regularly recorded in clinical patients and deceased persons over the last years at the Institute of Forensic Medicine and Toxicology, 1st Medical faculty and General Teaching Hospital, Prague; stimulants and opioids represent the most frequent cause of death. Their misuse results in damage to various organs. In order to follow the development of pathological changes in the process of remodeling extracellular matrix directly in tissues, the methods of immunohistochemical detection of the matrix metalloproteinases in myocardium and lungs as well as fibrinogen in cardiomyocytes were selected for analysis in a group of 18 deceased individuals. In the intoxication with stimulants we usually demonstrated MMP 2 in the myocardium interstitium, MMP 9 being observed in two cases and MMP 1 in one case. The analysis of lungs always demonstrated MMP 1, especially in the lung interstitium and also on the surface of some alveoli, which accepted the appearance reaching up to “hyaline membranes” as well as in cellular elements of macrophage type and and the same was true for MMP2. Fibrinogen was not always demonstrated in cardiomyocytes. The detection of metalloproteinases was less prominent in the case of opioids. The demonstration of MMP explains well the evolution to more advanced pathomorphological changes, which have been found in myocardium and lungs of OPL users and fits to the nosological status of earlier phases of intoxications with these drugs.
Závěrečná zpráva o řešení grantu Interní grantové agentury MZ ČR
Přeruš. str. : il., tab., grafy ; 32 cm
Stanovení DNA aduktů v hrudní aortě náhle zemřelých mužů ve věku 40 - 60 let, jako preklinického biomarkeru vývoje aterosklerotických změn.; Determination of DNA adducts in the thoracic aorta of sudden died men, aged 40 -60 years, as preclinical biomarkers of atherosclerotic changes.
- MeSH
- adukty DNA MeSH
- arterioskleróza genetika etiologie MeSH
- karcinogeny životního prostředí MeSH
- odběr biologického vzorku MeSH
- polymorfismus genetický MeSH
- vystavení vlivu životního prostředí MeSH
- Konspekt
- Patologie. Klinická medicína
- NLK Obory
- environmentální vědy
- angiologie
- biologie
- NLK Publikační typ
- závěrečné zprávy o řešení grantu IGA MZ ČR
