Sedmačtyřicetiletá pacientka byla hospitalizována pro svoji 5. depresivní epizodu v rámci periodické depresivní poruchy, současnou těžkou fázi se suicidálními ideacemi. Opakované pokusy antidepresivní léčby byly neúspěšné a pacientka plánovala eutanazii v zahraničí. Celkové skóre 8položkové verze Sheehanovy škály suicidality (S-STS 10.0) bylo 28. Mimo depresivní poruchy sužovaly pacientku četné somatické komorbidity. Pro závažné suicidální ideace jsme zahájili akutní léčbu ketaminem 2× týdně, nejdříve intranasálně a později subkutánně. Po 4 aplikacích ketaminu byla pacientka propuštěna do ambulantní udržovací léčby. Tam se po 9. aplikaci ustálil interval subkutánní aplikace ketaminu na frekvenci 1× týdně. Od 14. aplikace přešla pacientka na i. m. aplikaci ketaminu, kterou hodnotila jako efektivnější. V době publikace kazuistiky trvá udržovací léčba ketaminem 12 měsíců. Poslední hodnota celkového skóre suicidality S-STS 10.0 byla 6. Jedná se o redukci celkového skóre suicidality o více než 70 %. Dlouhodobá léčba ketaminem byla efektivnější v léčbě rezistentní deprese se suicidálními ideacemi než kombinace antidepresiv.
A 47-year-old female patient was hospitalized for her 5th depressive episode within periodic depressive disorder, the current phase severe with suicidal ideation. Despite repeated treatment with antidepressants, she considered euthanasia abroad. She had reached a total score of 28 on the 8-item version of the Sheehan Suicidality Scale (S-STS 10.0). In addition to depressive disorders, the patient suffered from numerous somatic comorbidities. We started acute treatment with ketamine twice a week, first intranasally and later subcutaneously. After four applications of ketamine, the patient was discharged to outpatient maintenance treatment. Considering the duration of ketamine ́s effect, the interval of once per week was established after nine applications and the patient switched to i. m. applications, which she rated as more effective compared do s.c. Ketamine maintenance treatment lasts 12 months at the time of publication. The last value of the total suicidality score of the S-STS 10.0 was 6. This is a reduction of the total score by more than 70%. Long-term treatment with ketamine was more effective in treating treatment resistant depression with suicidal ideation than a combination of antidepressants.
- MeSH
- antidepresiva aplikace a dávkování škodlivé účinky MeSH
- bolest farmakoterapie komplikace MeSH
- chování sebezraňující etiologie farmakoterapie MeSH
- depresivní poruchy * etiologie farmakoterapie komplikace patologie MeSH
- ketamin * aplikace a dávkování MeSH
- klinická studie jako téma MeSH
- komorbidita MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- migréna farmakoterapie komplikace terapie MeSH
- sebevražedné myšlenky MeSH
- tryptaminy škodlivé účinky terapeutické užití MeSH
- Check Tag
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
- práce podpořená grantem MeSH
Čtyřiačtyřicetiletá pacientka s farmakorezistentní depresivní poruchou neodpověděla na 5 antidepresivních pokusů během 9měsíční léčby její 3. indexové epizody depresivní poruchy a komorbidní fibromyalgie. Jednorázová nitrožilní infuze ketaminu během hospitalizace přinesla rychlou antidepresivní odpověd, která přetrvala 2–3 měsíce, ale nebyla udržena novou antidepresivní léčbou. Toto schéma se opakovalo 9× v průběhu 3 let. V posledním roce je pacientka léčena ambulantně nitrožilním ketaminem každé 2 měsíce bez nutnosti hospitalizace.
A 44-year-old woman with drug-resistant depressive disorder failed to respond to 5 antidepressant trials during 9 months of treatment for her 3rd index episode of depressive disorder and comorbid fibromyalgia. A single intravenous infusion of ketamine during hospitalization induced rapid antidepressant response that subsequently persisted for 2–3 months, but did not sustain further on new antidepressant treatment. This scheme was repeated 9 times over the course of 3 years. In the last year, the patient has received intravenous ketamine every 2 months on an outpatient basis without the need for hospitalization.
- Klíčová slova
- racemický ketamin,
- MeSH
- antidepresiva aplikace a dávkování farmakologie terapeutické užití MeSH
- deprese nereagující na léčbu * farmakoterapie terapie MeSH
- dospělí MeSH
- hospitalizace MeSH
- injekce intravenózní MeSH
- ketamin * aplikace a dávkování farmakologie terapeutické užití MeSH
- Check Tag
- dospělí MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
Článek shrnuje poznatky o efektivitě a bezpečnostním profilu racemického ketaminu přidaného k běžné antidepresivní léčbě u pacientů s rezistentní depresivní poruchou. Racemický ketamin aplikovaný intravenózně v dávkách 0,5–1 mg/kg po dobu 40 minut prokazuje ve srovnání s placebem či midazolamem rychlý (po 24 h) antidepresivní i antisuicidální účinek u pacientů s rezistentní unipolární i bipolární depresí. Čtyři nebo 6 infuzí racemického ketaminu aplikovaných během 2 týdnů v dávkách 0,5 mg/kg po dobu 40 minut měly stejný antidepresivní efekt, který byl významně vyšší ve srovnání s placebem po 15 dnech od zahájení léčby. Opakované infuze racemického ketaminu aplikované během 2 týdnů zdvojnásobily šanci na dosažení odpovědi ve srovnání s jednou aplikací ketaminu. Antidepresivní i antisuicidální účinek racemického ketaminu dosažený po 2 týdnech opakovaných infuzí setrval při následné 4týdenní udržovací léčbě. Mimo intravenózní aplikace jsou studovány aplikace ketaminu intramuskulární, subkutánní, intranazální a perorální. Nežádoucí účinky (NÚ) po aplikaci i.v. racemického ketaminu, jako jsou zvýšení tlaku krve, pulzu, disociace, nevolnost a závratě, jsou přechodné a do 1–2 hodin po aplikaci spontánně mizí, po perorálním podání jsou NÚ minimální. Neexistují placebem kontrolované studie popisující dlouhodobý efekt racemického ketaminu přesahující jeho užívání 6 týdnů. Existují zprávy z klinické praxe o udržovací léčbě a bezpečnosti racemického ketaminu v délce několika měsíců i let. Protože racemický ketamin není registrován pro léčbu rezistentní deprese ani sebevražedných myšlenek, lze ho použít jen v off-label režimu.
The article summarizes the findings on the efficacy and safety profile of racemic ketamine added to conventional antidepressant treatment in patients with resistant depressive disorder (TRD). Racemic ketamine (intravenous doses 0.5–1 mg/kg 40 minute infusion) has higher antidepressant and antisuicidal effect than placebo or midazolam after 24 h in patients with TRD (unipolar or bipolar). Four or six ketamine infusions (i.v. doses 0.5–1 mg/kg 40 minute infusion) per 2 weeks has the same antidepressant effect, that was higher than placebo after 15 days. Four or six ketamine infusions per 2 weeks doubled the chance to reach response than single ketamine infusion. The two week antidepressant and antisuicidal effect of racemic ketamine was sustained after next 4 weeks of ketamine maintence infusions. In addition to intravenous administration, intramuscular, subcutaneous, intranasal and oral applications of ketamine have been studied. Side effects after intravenous ketamine like increase of blood pres- sure, pulse, dissociation, nausea and dizziness are transient and spontaneously dissapeared 1 to 2 hours after the aplication. These side effects are slighter after per os aplication. There are no long-term placebo controlled studies lasting longer than 6 weeks. There are retrospective chart reports from the clinical practice of maintenance treatment and safety of racemic ketamine over months or years. The racemic ketamine is not registered for the treatment of treatment resistant depression or suicidal thought and its aplication is possible only in off-label regime.
- MeSH
- antidepresiva * aplikace a dávkování farmakologie terapeutické užití MeSH
- deprese nereagující na léčbu farmakoterapie MeSH
- intravenózní podání MeSH
- ketamin * aplikace a dávkování farmakologie škodlivé účinky MeSH
- klinická studie jako téma MeSH
- lidé MeSH
- sebevražedné myšlenky MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- práce podpořená grantem MeSH
- přehledy MeSH
Akutní antidepresivní efekt racemického ketaminu je na úrovni elektrokonvulzivní léčby a není nižší ve srovnání s esketaminem. K udržení antidepresivního, anxiolytického i antisuicidálního efektu akutní léčby racemickým ketaminem je nezbytná pokračovací a udržovací léčba ketaminem nebo ketaminem asistovaná psychoterapie. Dosud byly publikovány zahraniční retrospektivní a prospektivní studie pokračovací a udržovací léčby racemického ketaminu s aplikací intravenózní, intramuskulární, subkutánní, intranazální, sublingvální i orální. V nich je ketamin podáván dle potřeby a snášenlivosti 3× týdně až 1× za 12 týdnů. Dosud nebyla publikována placebem či komparátorem kontrolovaná dlouhodobá studie udržovací léčby ketaminem u pacientů s depresivní poruchou rezistentní na léčbu. Chybí tak přímé srovnání efektivity ketaminu s jinými intervencemi. Prozatímní pozorování udržovací léčby ketaminem přesahující 1 rok nepřinášejí informace o jiných nežádoucích účincích, než jsou popsány při akutní léčbě ketaminem. Určitá obezřetnost je na místě ohledně rozvoje závislosti. Pokud byl pacientům poskytnut ketamin do domácího užívání, byla u některých jedinců zaznamenána tendence ke zvyšování dávek, což je jeden ze signálů možné závislosti.
The acute antidepressant effect of racemic ketamine is at the level of electroconvulsive treatment and is not inferior compared to esketamine. Maitenance ketamine treatment or ketamine-assisted psychotherapy are indispensable to sustain the antidepressant, anxiolytic and antisuicidal effects of prior acute treatment with racemic ketamine. Several international retrospective and prospective studies have focused on maintenance treatment with racemic ketamine by intravenous, intramuscular, subcutaneous, intranasal, sublingual and oral administration. In these studies, ketamine has been administered from 3 times weekly to once every 12 weeks, depending on the effect and tolerance. No placebo- or comparator-controlled long-term study on ketamine maintenance therapy in patients with treatment-resistant depressive disorder has been published to date. Thus, a direct comparison of the effectiveness of ketamine with other interventions is lacking. Interim observations beyond 1 year do not provide information on adverse effects, other than those described during acute ketamine treatment. Some caution has been raised regarding the dependence development, considering a tendency to increase doses in some self-administrating patients, who had been given ketamine home.
- MeSH
- deprese nereagující na léčbu * farmakoterapie prevence a kontrola MeSH
- ketamin * aplikace a dávkování škodlivé účinky terapeutické užití MeSH
- konsolidační chemoterapie metody MeSH
- lidé MeSH
- metaanalýza jako téma MeSH
- psychiatrické posuzovací škály statistika a číselné údaje MeSH
- randomizované kontrolované studie jako téma MeSH
- retrospektivní studie MeSH
- udržovací chemoterapie metody MeSH
- způsoby aplikace léků MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- přehledy MeSH
Ketamine exerts anti-inflammatory, neuroprotective and neuroplastic activity, therefore it may counteract the neurotoxic processes underlying postoperative delirium. However, the majority of studies in this field failed. We identified several pharmacological reasons why these studies may have failed, together with suggestions of how to remediate them. Among them, the interaction with intravenous general anesthetics exerting the opposite effect on GABA interneurons than ketamine may be of principal importance. We suggest biomarkers which may elucidate the influence of this interaction on the different steps of neuroplastic pathways. We hypothesize that administering ketamine before or after general anesthesia could both prevent the interactions and strengthen the effect of ketamine by timing surgery within the climax of ketamine-induced neuroplastic changes or by stabilizing AMPA receptors. It is vital to deal with these questions because the protocols of ongoing studies are based again on the administration of ketamine during general anesthesia (the major identified pitfall).
