Levá síň je relativně tenkostěnný srdeční oddíl s nízkým intraluminálním tlakem, který je z anatomického hlediska v úzkém kontaktu se strukturami v zadní části dolního mediastina, a to především s jícnem a descendentní aortou. Tyto charakteristické vlastnosti ji dělají náchylnější k zevní kompresi patologickými strukturami souvisejícími s gastrointestinálním traktem, mediastinem, plícemi, perikardem a aortou. Podle stupně útlaku levé síně může být pacient asymptomatický nebo se mohou objevit známky kardiální insuficience. V naší kasuistice popisujeme letálně probíhající útlak levé síně chronickým abscesem mediastina vzniklým rupturou zadní části jícnu při ulcerující ezofagitidě. Dle našeho zjištění jde o první podobný publikovaný případ, neboť ohraničený průběh mediastinitidy se vznikem abscesu je extrémně raritní.

The left atrium is a thin-walled cardiac chamber with a low intraluminal pressure. It is located in the inferoposterior part of mediastinum, near to structures such as the esophagus and descending aorta. This makes it vulnerable to compression by pathologic changes associated with the gastrointestinal tract, mediastinum, lungs, pericardium and aorta. Depending on the level of the compression the patient may be asymptomatic or develops signs of cardiac insufficiency. We describe a lethal course of left atrial compression due to a chronic mediastinal abscess secondary to a ruptured esophageal ulcer. To our knowledge this is the first such case described, in part because bordered mediastinitis with abscess development is very rare.

• MeSH
• absces * patologie   MeSH
• cysty mediastina * komplikace   mortalita   patologie   MeSH
• echokardiografie MeSH
• lidé MeSH
• peptická ezofagitida komplikace   MeSH
• perforace peptického vředu komplikace   mortalita   MeSH
• senioři nad 80 let MeSH
• srdeční selhání etiologie   farmakoterapie   mortalita   MeSH
• srdeční síně patofyziologie   účinky léků   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• senioři nad 80 let MeSH
• ženské pohlaví MeSH
• Publikační typ
• kazuistiky MeSH

Hereditární hemoragická teleangiektazie je vrozené onemocnění s autozomálně dominantním přenosem. Prvním příznakem je krvácení z nosu, obvykle v 2. dekádě života. Teprve později, ve 3. či 4. dekádě, se vyvinou typické drobné cévní arteriovenózní malformace velikosti špendlíkové hlavičky (o průměru 1–2 mm). Bývají na kůži a na sliznicích dutiny ústní a samozřejmě také v žaludku a v tenkém střevě. Krvácivé projevy nejen z oblasti nosu, ale také z oblasti trávicí trubice způsobují v pokročilých případech těžkou anémii se závislostí na transfuzích. Pokročilejší formy hereditární hemoragické teleangiektazie jsou provázeny rozvojem arteriovenózních cévních malformací v oblasti jater, plic a případně v mozku. Cévní arteriovenózní malformace v oblasti jater způsobují hyperkinetický oběh, který může vyústit do srdečního selhání. V arteriovenózních plicních malformacích obchází krev filtraci plicním kapilárním řečištěm, a tak se mohou infikované mikrotromby dostal z oblasti dolní duté žíly třeba do mozku. V počátečních fázích je léčba lokální – zastavování epistaxe. U pokročilých forem s anemizací i při substituci železem a s rozvojem klinicky závažných arteriovenózních malformací se provádí symptomatická embolizační léčba a v některých případech transplantace jater. U pacientů s pokročilými formami nemoci se osvědčily léky, které inhibují angiogenezi. Starší klinické studie potvrdily přínos kombinované estrogen-progesteronové léčby, později i léčby pomocí raloxifenu či antiestrogenů. Po roce 2000 potvrdily četné publikace účinnost thalidomidu a bevacizumabu v této indikaci. Léčba bevacizumabem vedla nejen k vzestupu koncentrace hemoglobinu, ale díky regresi jaterních arteriovenózních malformací se upravil hyperkinetický oběh. V diskuzi přinášíme přehled léčebných možností. V textu popisujeme pacientku ve věku 56 let ve stadiu ztrátové hypochromní anémie i při maximální perorální substituci železem. Pacientka ztrácí krev jak opakovanými epistaxemi, tak i trvalým drobným krvácením do trávicí trubice. Tato pacientka měla prokázány velké arteriovenózní malformace v játrech. V rámci první linie léčby byl použit interferon α. Překvapením byla neobvykle rychlá a hluboká myelosuprese. Již po 3 injekcích interferonu α ve startovací dávce 1,5 milionu jednotek 3krát týdně poklesl počet neutrofilů z 1,15 × 109/l na 0,6 × 109/l. Proto musela být léčba interferonem α ukončena. Po přerušení dávek interferonu se krevní obraz vrátil do původních hodnot. Od konce prosince roku 2011 začala pacientka užívat thalidomid. Ihned v 1. měsíci udávala pacientka snížení četnosti epistaxí a menší ztráty krve v průběhu epistaxe než před léčbou thalidomidem. Pravidelné podávání thalidomidu snížilo intenzitu a frekvenci epistaxí u popisované pacientky.

Hereditary haemorrhagic telangiectasy is an inborn disease with autosomal dominant transmission. Nose bleeding usually occurs during the 2nd decade of life as the first sign of the disease. Later, during the 3rd or 4th decade of life, typical subtle, pinhead-sized (1–2 mm in diameter) vascular arteriovenous malformations occur. These are usually found on the oral mucosa and in the stomach and small intestine. During later stages of the disease, nose as well as gastrointestinal bleeding causes severe anaemia requiring transfusions. Advanced stages of hereditary hemorrhagic telangiectasy are associated with a development of ateriovenous vascular malformations in the liver, lungs and possibly the brain. Vascular ateriovenous malformations in the liver cause hyperkinetic circulation that may lead to heart failure. Blood within the pulmonary ateriovenous malformations bypasses filtration in the pulmonary capillary circulation and thus infected microtrombi may pass from the inferior vena cava to, for example, the brain. At first, local treatment – stopping epistaxis – is used. Symptomatic embolisation treatment and, sometimes, liver transplantation are used in advanced forms of the disease with anaemisation, despite iron substitution, and clinically significant ateriovenous malformations. Angiogenesis-inhibiting substances have been shown effective in patients with an advanced disease. Older clinical studies confirmed benefits of combined oestrogen-progesterone treatment, later also treatment with raloxifene or antioestrogens. Many post-2000 publications showed thalidomide and bevacizumab to be effective in this indication. Treatment with bevacizumab has led not only to increased haemoglobin concentrations but, through regression of ateriovenous malformations, provided control of hyperkinetic circulation. Discussion section provides an overview of treatment modalities. The main text describes a case of a 56 years old female patient with hypochromic anaemia despite maximum oral iron substitution. The patient lost blood through repeated epistaxes as well as continuous mild bleeding into gastrointestinal tract. The patient also had confirmed large ateriovenous malformations in the liver. Interferon alpha was used as the first line of treatment. The patient unexpectedly developed fast and pronounced myelosuppression. The number of neutrophils fell down from 1.15 x 109/l to 0.6 × 109/l as soon as after 3 injections of interferon alpha at a starting dose of 1.5 million units 3 times a week. Therefore, interferon alpha was discontinued. Blood count returned to normal following interferon discontinuation. The patient was started on thalidomide in December 2011. The patient reported lower incidence of epistaxes and smaller blood loss than before treatment as soon as during the first month of therapy. Regular administration of thalidomide reduced intensity and frequency of epistaxes in this patient.

• Klíčová slova
• hemangiomy, arteriovenózní cévní malformace, antiestrogeny, raloxifen, interferon α,
• MeSH
• anemie MeSH
• bevacizumab MeSH
• epistaxe MeSH
• estrogeny MeSH
• hereditární hemoragická teleangiektazie diagnóza   terapie   MeSH
• lidé středního věku MeSH
• lidé MeSH
• thalidomid MeSH
• Check Tag
• lidé středního věku MeSH
• lidé MeSH
• ženské pohlaví MeSH
• Publikační typ
• kazuistiky MeSH

Amyloidóza není jednotnou nemocí. Jde o název skupiny chorobných stavů, které mají jednu společnou vlastnost, extracelulární ukládání nerozpustných fibrilárních proteinů. Ze všech typů amyloidóz je nejčastější AL-amyloidóza.

Amyloidis is not an unified disease. This is the name of a group of disease states that have one common feature, extracellular deposition of insoluble fibrillar proteins. AL-amyloidosis is the most common of all types of amyloidoses.

• Klíčová slova
• patologické proteiny,
• MeSH
• amyloid diagnostické užití   MeSH
• amyloidová neuropatie diagnóza   MeSH
• amyloidóza diagnóza   MeSH
• autologní transplantace využití   MeSH
• diagnostické techniky radioisotopové využití   MeSH
• financování organizované MeSH
• imunohistochemie metody   MeSH
• lidé MeSH
• paraproteinemie komplikace   terapie   MeSH
• příznaky a symptomy MeSH
• protinádorové látky škodlivé účinky   terapeutické užití   MeSH
• transplantace kmenových buněk metody   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH

• Klíčová slova
• chronická lymfocytární leukemie, léčba,
• MeSH
• chlorambucil aplikace a dávkování   MeSH
• chronická lymfatická leukemie epidemiologie   farmakoterapie   MeSH
• epidemiologie MeSH
• financování organizované MeSH
• imunofenotypizace normy   MeSH
• incidence MeSH
• lidé MeSH
• monoklonální protilátky aplikace a dávkování   MeSH
• prevalence MeSH
• protokoly protinádorové kombinované chemoterapie aplikace a dávkování   MeSH
• stupeň závažnosti nemoci MeSH
• věk při počátku nemoci MeSH
• vidarabin analogy a deriváty   aplikace a dávkování   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH

Poměrně častou komplikací při AL- amyloidóze je narušení hemostázy a krvácivé příznaky. Bývají způsobeny zvýšenou fragilitou kapilár a malých cévek, poruchou funkce trombocytů a defekty v koagulační kaskádě. Nejčastější koagulační poruchou je snížení aktivity faktoru X. Popisujeme 34letou ženu, která podstoupila hysterektomii pro myomatózní uterus a metroragii. Před operačním zákrokem ošetřující lékaři na nemocné neshledali žádné patologické změny, které by vedly k dalšímu vyšetřování či k podezření na AL- amyloidózu. Pooperační průběh byl komplikován život ohrožujícím difuzním krvácením. Rozšířené koagulační vyšetření odhalilo sníženou aktivitu faktoru X na 16 %. Cílené histologické vyšetření resekované dělohy prokázalo AL- amyloidová depozita, tvořená k řetězci. Pacientka měla v kostní dřeni nepatrně zmnožené plazmatické buňky (< 10 %), exprimující pouze řetězce k a v séru prokázaný monoklonální imunoglobulin IgG ? a volné ? řetězce. Pacientka nesplňovala v té době platná Durieho a Salmonova kritéria pro mnohočetný myelom, a tak byla diagnóza uzavřena jako primární systémová AL- amyloidóza. Při substituční léčbě (Prothromplex, čerstvě zmražená plazma a erytrocytární transfuze) se stav nemocné velmi pozvolna zlepšoval a difuzní krvácení se pomalu zmírňovalo natolik, že po 6 týdnech od operace byla zahájena chemoterapie VAD (vinkristin, adriamycin a dexametazon). Celkem bylo aplikováno osm cyklů chemoterapie a bylo dosaženo kompletní hematologické remise po 5. cyklu. Po osmi cyklech chemoterapie VAD se zvýšila aktivita faktoru X a zcela vymizely krvácivé projevy, čímž se snížilo riziko život ohrožujícího krvácení při mukozitidě. Proto byl doplněn léčebný plán o tandemovou vysokodávkovanou chemoterapii (melfalan 100 mg/ m2) s autologní transplantací krvetvorných kmenových buněk. Léčba byla ukončena počátkem roku 2003, od té doby je pacientka trvale na udržovací léčbě interferonem ?. Sedm let od stanovení diagnózy a šest let od ukončení léčby je v kompletní hematologické remisi bez známek orgánového poškození AL- amyloidem, s normální aktivitou faktoru X. Aktivita faktoru X se v době dosažení kompletní hematologické remise, po osmi cyklech chemoterapie VAD, zvýšila na 42 %, druhý rok po vysokodávkované chemoterapii dosáhla 68 %, po pěti letech 77 %, po sedmi letech 85 %. U popisované mladé nemocné jsme považovali ze vysoce rizikové podat vysokodávkovanou chemoterapii standardně, tedy po čtyřech cyklech chemoterapie VAD. Proto jsme podali osm cyklů konvenční chemoterapie a teprve po dosažení kompletní hematologické remise a parciální orgánové léčebné odpovědi (zvýšení aktivity faktoru X na 42 %) jsme léčbu doplnili o tandemovou vysokodávkovanou chemoterapii. Dosáhli jsme tak dvoudobé (již sedm let trvající) kompletní hematologické a orgánové remise. Zvyšování aktivity faktoru X je zřetelné po celý sedmiletý interval sledování. V případě vysokého transplantačního rizika u pacientů s AL- amyidózou považujeme za vhodné začít léčbu klasickým chemoterapeutickým režimem a v případě dosažení hematologické a orgánové léčebné odpovědi znovu přehodnotit přínos a rizika vysokodávkované chemoterapie s autologní transplantací.

Disturbance of haemostasis and bleeding are rather frequent complications of AL amyloidosis. These are frequently caused by increased fragility of capillaries, thrombocyte function disorders and coagulation cascade defects. The most frequent coagulation disorder is decreased factor X activity. We describe a 34-year old female after hysterectomy for myomatous uterus and metrorhagia. Before the surgery, the attending physicians did not identify any pathological changes suggesting a need for further investigations or presence of AL amyloidosis. Post-surgery development was complicated by life-threatening diffuse haemorrhage. Extended investigations of coagulation cascade revealed reduction of factor X activity to 16%. Targeted histological examination of the resected uterus confirmed AL amyloid deposits consisting of kappa chains. The patient's bone marrow contained certain small level of multiplied kappa chains-expressing plasma cells (< 10%); monoclonal immunoglobulins IgG K and free kappa chains were identified in serum. At that time, the patient did not satisfy the then valid Durie-Salmon criteria for multiple myeloma and thus the patient was diagnosed with primary systemic AL amyloidosis. The patient's condition gradually improved following substitution therapy (Prothromplex, fresh frozen plasma and erythrocyte transfusion) and bleeding slowly ceased so that chemotherapy with VAD (vincristine, adriamycin and dexamethasone) was initiated 6 weeks after the surgery. A total of 8 chemotherapy cycles were administered and complete haematological remission was achieved after the 5th cycle. Administration of the 8 VAD chemotherapy cycles resulted in increased factor X activity; bleeding complications subsided completely, thereby decreasing the risk of life-threatening mucositis-associated haemorrhage. Consequently, tandem high-dose chemotherapy (melphalan 100 mg/m2) with autologous haematopoietic stem cells transplantation was added to the treatment plan. Treatment was completed at the beginning of 2003 and, from that time, the patient is on continuous maintenance therapy with interferon alpha. Seven years from the diagnosis and 6 years from the completion of treatment the patient is in complete haematological remission, with no signs of organic damage caused by AL amyloid and with normal factor X activity. Factor X activity increased at the time when complete haematological remission was achieved after 8 cycles of VAD chemotherapy to 42%, it reached 68% the second year following high-dose chemotherapy, 77% after 5 years and 85% after 7 years. We had considered administration of high-dose chemotherapy in the standard regimen, i.e. following 4 cycles of VAD chemotherapy, as too high risk in the described young female patient. Therefore, we administered 8 cycles of conventional chemotherapy and only after complete haematological remission and partial organ response (factor X activity increased to 42%) were achieved, we added tandem high-dose chemotherapy to the treatment. We thus achieved long-term (7-years so far) complete haematological and organ remission. Increase in factor X activity is explicit over the entire 7-year observational period. We recommend starting treatment of high-risk transplant patients with AL amyloidosis with traditional chemotherapy regimen and, in case of positive haematological and organ treatment response, we recommend re-examination of potential benefits and risks of high-dose chemotherapy with autologous transplantation.

• MeSH
• amyloidóza diagnóza   farmakoterapie   komplikace   MeSH
• dexamethason aplikace a dávkování   MeSH
• dospělí MeSH
• doxorubicin aplikace a dávkování   MeSH
• indukce remise MeSH
• lidé MeSH
• mnohočetný myelom diagnóza   farmakoterapie   MeSH
• nedostatek faktoru X diagnóza   farmakoterapie   komplikace   MeSH
• protokoly protinádorové kombinované chemoterapie aplikace a dávkování   terapeutické užití   MeSH
• vinkristin aplikace a dávkování   MeSH
• Check Tag
• dospělí MeSH
• lidé MeSH
• ženské pohlaví MeSH
• Publikační typ
• kazuistiky MeSH

• MeSH
• amyloidóza diagnóza   klasifikace   patologie   terapie   MeSH
• lidé MeSH
• příznaky a symptomy MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH