Poměrně častou komplikací při AL- amyloidóze je narušení hemostázy a krvácivé příznaky. Bývají způsobeny zvýšenou fragilitou kapilár a malých cévek, poruchou funkce trombocytů a defekty v koagulační kaskádě. Nejčastější koagulační poruchou je snížení aktivity faktoru X. Popisujeme 34letou ženu, která podstoupila hysterektomii pro myomatózní uterus a metroragii. Před operačním zákrokem ošetřující lékaři na nemocné neshledali žádné patologické změny, které by vedly k dalšímu vyšetřování či k podezření na AL- amyloidózu. Pooperační průběh byl komplikován život ohrožujícím difuzním krvácením. Rozšířené koagulační vyšetření odhalilo sníženou aktivitu faktoru X na 16 %. Cílené histologické vyšetření resekované dělohy prokázalo AL- amyloidová depozita, tvořená k řetězci. Pacientka měla v kostní dřeni nepatrně zmnožené plazmatické buňky (< 10 %), exprimující pouze řetězce k a v séru prokázaný monoklonální imunoglobulin IgG ? a volné ? řetězce. Pacientka nesplňovala v té době platná Durieho a Salmonova kritéria pro mnohočetný myelom, a tak byla diagnóza uzavřena jako primární systémová AL- amyloidóza. Při substituční léčbě (Prothromplex, čerstvě zmražená plazma a erytrocytární transfuze) se stav nemocné velmi pozvolna zlepšoval a difuzní krvácení se pomalu zmírňovalo natolik, že po 6 týdnech od operace byla zahájena chemoterapie VAD (vinkristin, adriamycin a dexametazon). Celkem bylo aplikováno osm cyklů chemoterapie a bylo dosaženo kompletní hematologické remise po 5. cyklu. Po osmi cyklech chemoterapie VAD se zvýšila aktivita faktoru X a zcela vymizely krvácivé projevy, čímž se snížilo riziko život ohrožujícího krvácení při mukozitidě. Proto byl doplněn léčebný plán o tandemovou vysokodávkovanou chemoterapii (melfalan 100 mg/ m2) s autologní transplantací krvetvorných kmenových buněk. Léčba byla ukončena počátkem roku 2003, od té doby je pacientka trvale na udržovací léčbě interferonem ?. Sedm let od stanovení diagnózy a šest let od ukončení léčby je v kompletní hematologické remisi bez známek orgánového poškození AL- amyloidem, s normální aktivitou faktoru X. Aktivita faktoru X se v době dosažení kompletní hematologické remise, po osmi cyklech chemoterapie VAD, zvýšila na 42 %, druhý rok po vysokodávkované chemoterapii dosáhla 68 %, po pěti letech 77 %, po sedmi letech 85 %. U popisované mladé nemocné jsme považovali ze vysoce rizikové podat vysokodávkovanou chemoterapii standardně, tedy po čtyřech cyklech chemoterapie VAD. Proto jsme podali osm cyklů konvenční chemoterapie a teprve po dosažení kompletní hematologické remise a parciální orgánové léčebné odpovědi (zvýšení aktivity faktoru X na 42 %) jsme léčbu doplnili o tandemovou vysokodávkovanou chemoterapii. Dosáhli jsme tak dvoudobé (již sedm let trvající) kompletní hematologické a orgánové remise. Zvyšování aktivity faktoru X je zřetelné po celý sedmiletý interval sledování. V případě vysokého transplantačního rizika u pacientů s AL- amyidózou považujeme za vhodné začít léčbu klasickým chemoterapeutickým režimem a v případě dosažení hematologické a orgánové léčebné odpovědi znovu přehodnotit přínos a rizika vysokodávkované chemoterapie s autologní transplantací.

Disturbance of haemostasis and bleeding are rather frequent complications of AL amyloidosis. These are frequently caused by increased fragility of capillaries, thrombocyte function disorders and coagulation cascade defects. The most frequent coagulation disorder is decreased factor X activity. We describe a 34-year old female after hysterectomy for myomatous uterus and metrorhagia. Before the surgery, the attending physicians did not identify any pathological changes suggesting a need for further investigations or presence of AL amyloidosis. Post-surgery development was complicated by life-threatening diffuse haemorrhage. Extended investigations of coagulation cascade revealed reduction of factor X activity to 16%. Targeted histological examination of the resected uterus confirmed AL amyloid deposits consisting of kappa chains. The patient's bone marrow contained certain small level of multiplied kappa chains-expressing plasma cells (< 10%); monoclonal immunoglobulins IgG K and free kappa chains were identified in serum. At that time, the patient did not satisfy the then valid Durie-Salmon criteria for multiple myeloma and thus the patient was diagnosed with primary systemic AL amyloidosis. The patient's condition gradually improved following substitution therapy (Prothromplex, fresh frozen plasma and erythrocyte transfusion) and bleeding slowly ceased so that chemotherapy with VAD (vincristine, adriamycin and dexamethasone) was initiated 6 weeks after the surgery. A total of 8 chemotherapy cycles were administered and complete haematological remission was achieved after the 5th cycle. Administration of the 8 VAD chemotherapy cycles resulted in increased factor X activity; bleeding complications subsided completely, thereby decreasing the risk of life-threatening mucositis-associated haemorrhage. Consequently, tandem high-dose chemotherapy (melphalan 100 mg/m2) with autologous haematopoietic stem cells transplantation was added to the treatment plan. Treatment was completed at the beginning of 2003 and, from that time, the patient is on continuous maintenance therapy with interferon alpha. Seven years from the diagnosis and 6 years from the completion of treatment the patient is in complete haematological remission, with no signs of organic damage caused by AL amyloid and with normal factor X activity. Factor X activity increased at the time when complete haematological remission was achieved after 8 cycles of VAD chemotherapy to 42%, it reached 68% the second year following high-dose chemotherapy, 77% after 5 years and 85% after 7 years. We had considered administration of high-dose chemotherapy in the standard regimen, i.e. following 4 cycles of VAD chemotherapy, as too high risk in the described young female patient. Therefore, we administered 8 cycles of conventional chemotherapy and only after complete haematological remission and partial organ response (factor X activity increased to 42%) were achieved, we added tandem high-dose chemotherapy to the treatment. We thus achieved long-term (7-years so far) complete haematological and organ remission. Increase in factor X activity is explicit over the entire 7-year observational period. We recommend starting treatment of high-risk transplant patients with AL amyloidosis with traditional chemotherapy regimen and, in case of positive haematological and organ treatment response, we recommend re-examination of potential benefits and risks of high-dose chemotherapy with autologous transplantation.

• MeSH
• amyloidóza diagnóza   farmakoterapie   komplikace   MeSH
• dexamethason aplikace a dávkování   MeSH
• dospělí MeSH
• doxorubicin aplikace a dávkování   MeSH
• indukce remise MeSH
• lidé MeSH
• mnohočetný myelom diagnóza   farmakoterapie   MeSH
• nedostatek faktoru X diagnóza   farmakoterapie   komplikace   MeSH
• protokoly protinádorové kombinované chemoterapie aplikace a dávkování   terapeutické užití   MeSH
• vinkristin aplikace a dávkování   MeSH
• Check Tag
• dospělí MeSH
• lidé MeSH
• ženské pohlaví MeSH
• Publikační typ
• kazuistiky MeSH

Krvácení je pravděpodobně nejvýznamnější komplikací antikoagulační léčby antagonisty vitaminu K, dnes u nás především warfarinu. Mezi hlavní rizikové faktory hemoragických komplikací warfarinizace patří intenzita a nestabilita antikoagulační léčby, individuální vlastnosti pacienta, interakce warfarinu s jinými léky a délka antikoagulační terapie. Vážné krvácení u pacientů na warfarinu je nejúčinněji zajištěno rychlým a kompletním zrušením antikoagulačního efektu léku pomocí koncentrátu protrombinového komplexu a pomalé i.v. infuze vitaminu K1 nezávisle na důvodu pro antikoagulaci. Tento přístup může zajistit minimalizaci následků krvácení. Méně vážné krvácení nebo asymptomatické vystupňování mezinárodního normalizovaného poměru může být účinně léčeno vynecháním nebo snížením dávky warfarinu a/nebo perorálním podáním vitaminu K1 (i.v. podáním jen ve vybraných rizikových případech), které sice vede jen k částečné úpravě koagulopatie, nicméně takové, kterou vyžaduje stupeň rizika rekurence trombotické příhody. Text si klade za cíl přispět ke standardizaci péče o pacienty s předávkováním warfarinu a/nebo s hemoragickými komplikacemi léčby warfarinem a je k dispozici na www.thrombosis.cz. Součástí doporučení je příruční leporelo, které má sloužit pro bezprostřední, velmi rychlou orientaci v klinické praxi.

Hemorrhage is probably the major complication of anticoagulant treatment with vitamin K antagonists represented particularly by warfarin in our country. The main risk factors of hemorrhagic complications of “warfarinisation” are intensity and instability of the anticoagulant therapy, individual patient characteristics, drug interactions, and duration of the anticoagulant therapy. Severe hemorrhage in patients treated with warfarin is most effectively prevented by fast and complete suppression of anticoagulant effect of the drug using a prothrombin complex concentrate and slow intravenous vitamin K1 infusion regardless of the reason for anticoagulation. This approach can minimize frequencies of hemorrhage consequences. Less severe or asymptomatic hemorrhage with an increased international normalized ratio can be effectively treated by withdrawal or reduction of warfarin dosage and/or peroral administration of vitamin K1 (intravenous administration only in selected high-risk cases). The latter results only in a partial correction of coagulopathy, nevertheless to a such extend that is required with respect to the risk of recurrence of thrombotic event. The objective of this article is to contribute to the standardization of the treatment for patients overdosed with warfarin and/or for patients with hemorrhagic complications due to warfarin therapy. It is available at www.trombosis.cz. The guidelines include a handbook that is used for immediate, and very quick orientation in the clinical praxis.

• Klíčová slova
• Kanavit, Prothromplex total, Novoseven,
• MeSH
• faktor VII terapeutické užití   MeSH
• krevní plazma účinky léků   MeSH
• krvácení komplikace   prevence a kontrola   MeSH
• lidé MeSH
• protrombin analýza   aplikace a dávkování   terapeutické užití   MeSH
• vitamin K aplikace a dávkování   terapeutické užití   MeSH
• warfarin aplikace a dávkování   škodlivé účinky   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH

• Klíčová slova
• Novoseven, Kanavit, Prothromplex total,
• MeSH
• algoritmy MeSH
• dítě MeSH
• faktor VIIa aplikace a dávkování   MeSH
• hodnocení rizik MeSH
• krevní transfuze MeSH
• krvácení chemicky indukované   klasifikace   terapie   MeSH
• lidé MeSH
• protrombin aplikace a dávkování   MeSH
• protrombinový čas normy   MeSH
• vitamin K 1 aplikace a dávkování   MeSH
• warfarin aplikace a dávkování   škodlivé účinky   MeSH
• Check Tag
• dítě MeSH
• lidé MeSH