Antitrombotická léčba zahrnuje léčbu antikoagulační a protidestičkovou. Pacientů léčených různými formami antitrombotické terapie přibývá. Výkony digestivní endoskopie jsou velmi často indikovány praktickými lékaři a specialisty jiných odborností než gastroenterologie. Efektivita a bezpečnost digestivní endoskopie proto vyžaduje v tomto bodě mezioborovou spolupráci a vzájemné porozumění - proto nabízíme stručný přehled zpracovaný dle aktuálních doporučení evropských, britských (1) a severoamerických (2) pro endoskopické výkony, se zohledněním doporučení pro perioperační péči obecně (3). Vedení antitrombotické terapie u pacientů podstupujících výkon digestivní endoskopie je dáno individuálním vážením rizika krvácení (především odloženého) v souvislosti s výkonem na straně jedné; proti riziku tromboembolické komplikace na straně druhé; nejlépe ve spolupráci s lékařem indikujícím antitrombotickou terapii. Přes veškerou snahu mají nemocní užívající antitrombotickou medikaci v souvislosti s endoskopickým výkonem vyšší riziko krvácení než pacienti bez této terapie - toto by měli ošetřující lékaři akceptovat a pacienti by o tom měli být poučeni. Krvácení po digestivní endoskopii je většinou zvladatelné dalším endoskopickým výkonem. Naproti tomu cerebrální a kardiovaskulární tromboembolické komplikace často ohrožují život a jsou nezřídka invalidizující. Je vhodné vždy zvážit odložení elektivního výkonu u pacienta s dočasnou antitrombotickou terapií (po plicní embolii, po zavedení koronárního stentu). Základní pravidla podávání antitrombotické terapie v souvislosti s endoskopickým výkonem popisuje tabulka 1. Výkony digestivní endoskopie lze empiricky rozdělit dle rizika krvácení po výkonu (Tab. 2). Riziko postprocedurálního krvácení lze u některých endoskopických procedur snížit (ERCP s balónovou dilatací papily místo sfinkterotomie, mechanické zajištění stopky před nebo po polypektomii apod.). Kyselina acetylsalicylová podávaná v indikaci sekundární prevence (primárně preventivní indikace jsou v současnosti velmi úzké) nemá být v souvislosti s endoskopickým výkonem vysazována (vysazení je spojeno s přibližně trojnásobným nárůstem trombotických komplikací!). Výjimkou jsou jen procedury s nejvyšším rizikem, kde si vysazení výslovně vyžádá digestivní endoskopista. Redukci duální antiagregační terapie je vhodné se vyhnout u vysokorizikových pacientů - především časně po implantaci koronárního stentu (Tab. 3) - vždy zvažujeme odložení elektivní procedury. Přemostění vysazeného warfarinu pomocí nízkomolekulárního heparinu (LMWH) není indikováno rutinně (v některých případech tento postup významně zvyšuje riziko krvácení). Vhodné je přemostění pomocí LMWH u pacientů s vysokým (případně středním) tromboembolickým rizikem (Tab. 5). LMWH navíc přináší specifická rizika zvláště u pacientů s poruchou ledvinných funkcí (Tab. 4) (4). U pacientů s vysokým tromboembolickým rizikem je před elektivním výkonem vždy vhodné vyjádření lékaře indikujícího antikoagulaci. Terapie přímými orálními antikoagulancii (DOAC) by neměla být podávána v den výkonu ani před procedurami s nízkým rizikem krvácení (např. biopsie), delší vysazení je doporučeno u vysokorizikových procedur (toto vysazení nemá být přemosťováno LMWH vzhledem k rychlému nástupu účinku a poločasu eliminace DOAC,
Antithrombotic therapy comprises anticoagulation and antiplatelet treatment. The number of patients treated with various forms of antithrombotic therapy is growing. Procedures of digestive endoscopy are very frequently indicated by general practitioners and doctors of various specialisations. Interdisciplinary cooperation and mutual understanding are required in order for digestive endoscopy to be effective and safe. Hence, we present an overview based on recent European, British (1), and North American guidelines (2) for endoscopic procedures, with respect to guidelines for perioperative care in general (3). Antithrombotic therapy management in patients undergoing digestive endoscopy procedures is based on individual consideration of postprocedural bleeding (particularly a delayed one) on one hand, and thromboembolic risk on the other hand, ideally in cooperation with the physician prescribing antithrombotic therapy. Despite all efforts, patients taking antithrombotic medication are at a higher risk of postprocedural bleeding in comparison with those without this risk; this fact should be accepted by attending physicians and patients should be informed of it. Postprocedural bleeding is mostly manageable with a subsequent endoscopic procedure. By contrast, cerebral and cardiovascular thromboembolic complications are often life-threatening and not uncommonly disabling. One should always consider postponing an elective procedure in a patient with temporary antithrombotic therapy (after pulmonary embolism or after coronary stent insertion). Basic principles of administration of antithrombotic therapy in the context of an endoscopic procedure are described in Table 1. Digestive endoscopy procedures can be categorized according to postprocedural bleeding risk (Table 2). Postprocedural bleeding risk can be specifically reduced in some procedures (ERCP with papillary balloon dilation instead of sphincterotomy, mechanical securing of polypectomy base, etc.). Acetylsalicylic acid administered as secondary prevention (primary preventive indications are very narrow nowadays) should not be discontinued perioperatively (discontinuation is associated with an approximately threefold increase in thrombotic complications!). The riskiest procedures are the only exception in which discontinuation is explicitly requested by the digestive endoscopist. Reduction of dual antiplatelet therapy is better abandoned in high-risk patients - particularly those with recently implanted coronary stents (Table 3) - and postponement of an elective procedure should always be considered. Bridging of warfarin with low-molecular-weight heparin (LMWH) is not indicated routinely (in some cases, this practice increases the bleeding risk). Bridging with LMWH is appropriate in patients with high (or moderate) thromboembolic risk (Table 5). Furthermore, LMWH therapy carries specific risks, particularly in patients with renal function impairment (Table 4). In patients with a high thromboembolic risk, a statement of the physician indicating anticoagulation is always appropriate before an elective procedure (Table 6). Direct oral anticoagulants (DOACs) should not be administered on the day of the procedure, not even in one with a low risk (e.g., biopsy); a longer withdrawal is recommended in high-risk procedures (this c
Jaterní cirhóza představuje časté onemocnění s významnou mortalitou. Mezi hlavní důvody hospitalizace pacienta s jaterní cirhózou na interním oddělení patří vznik a progrese ascitu, jaterní encefalopatie nebo krvácení do trávicího traktu. Další specifickou oblast u pacientů s jaterní cirhózou představují infekce. Včasná a správná diagnostika a léčba těchto stavů jsou základními předpoklady pro optimální terapeutický výsledek. Objevení se komplikací jaterní cirhózy významně zhoršuje prognózu pacienta. Ascites vzniká při portální hypertenzi jako následek retence natria a následně vody. Terapie zahrnuje restrikci příjmu natria, podávání kombinace diuretik spironolaktonu a furosemidu, popřípadě velkoobjemové paracentézy. Jaterní encefalopatie představuje spektrum neuropsychiatrických abnormalit od mírných změn přes zjevnou encefalopatii s desorientací a flapping tremorem až po jaterní kóma. Terapie spočívá v odstranění vyvolávající příčiny, podávání nevstřebatelných disacharidů nebo rifaximinu. Nejčastější příčinou krvácení u pacienta s jaterní cirhózou je krvácení z jícnových varixů. Terapie je komplexní a zahrnuje hemodynamickou stabilizaci, antibiotickou profylaxi, vasoaktivní léčbu a endoskopickou terapii. Častou příčinou dekompenzace i vzniku komplikací u pacientů s jaterní cirhózou bývají infekce. Nepříznivá prognóza těchto infekcí je podmíněna komplexní poruchou imunity cirhotiků. Specifickým typem infekce při jaterní cirhóze je spontánní bakteriální peritonitida a je ji vždy nutné vyloučit u pacienta s ascitem diagnostickou paracentézou. Základem léčby infekcí je časná a razantní širokospektrá antibiotická terapie, která může výrazně zlepšit jinak nepříznivou prognózu těchto nemocných.
Liver cirrhosis represents a common condition with substantial mortality. Manifestation and progression of ascites, hepatic encephalopathy or gastrointestinal bleeding are among main reasons for hospital admission. Infections represent another specific area in cirrhotic patients. Timely and correct diagnosis and therapy of these conditions are the mainstay of optimal outcome. Manifestation of complications of liver cirrhosis significantly deteriorates prognosis of the patient. Ascites in portal hypertension develops as a result of sodium and consequently water retention. Therapy comprises of restriction of sodium intake, diuretic therapy with combination of spironolactone and furosemide, alternatively large-volume paracentesis. Hepatic encephalopathy comprises a spectrum of neuropsychiatric abnormalities from subtle changes to overt desorientation and asterixis to hepatic coma. Treatment includes correcting of predisposing conditions, administering of non-absorbable disaccharides or rifaximin. The most common cause of bleeding in a cirrhotic patient is oesophageal bleeding. Therapy is complex including hemodynamic stabilisation, antibiotic prophylaxis, vasoactive and endoscopic treatment. Infections are common causes of decompensation and occurrence of complications of advanced chronic liver disease. Their unfavourable outcome is a result of a complex immune disorder in cirrhotic patients. Specific type of infection in cirrhosis is spontaneous bacterial peritonitis, which has to be always excluded with diagnostic paracentesis. The mainstay of successful therapy of infections is timely and vigorous broad spectrum antibiotic therapy which can significantly improve otherwise unfavourable outcome of these patients.
- MeSH
- antibakteriální látky aplikace a dávkování terapeutické užití MeSH
- ascites chirurgie diagnóza etiologie farmakoterapie mortalita terapie MeSH
- diuretika aplikace a dávkování MeSH
- endoskopie MeSH
- gastrointestinální krvácení etiologie farmakoterapie klasifikace mortalita terapie MeSH
- infekce etiologie farmakoterapie klasifikace MeSH
- jaterní cirhóza * komplikace patologie MeSH
- jaterní encefalopatie diagnóza etiologie klasifikace patofyziologie terapie MeSH
- léková rezistence MeSH
- lidé MeSH
- paracentéza MeSH
- peritonitida diagnóza epidemiologie etiologie farmakoterapie patologie prevence a kontrola MeSH
- portální hypertenze etiologie patologie MeSH
- transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat MeSH
- varixy etiologie farmakoterapie terapie MeSH
- vazokonstriktory aplikace a dávkování MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- práce podpořená grantem MeSH
- přehledy MeSH
Pyoderma gangrenosum (PG) je vzácné onemocnění ze skupiny neutrofilních dermatóz, které může být prognosticky závažnou komorbiditou revmatoidní artritidy. Dominantní klinickou manifestací jsou primárně abakteriální kožní ulcerace s nepravidelným, indurovaným a fialově zabarveným okrajem (zvl. trup/DK). Předmětem případové studie je závažná forma PG u 73letého muže, která kompletně splňuje poslední verzi (2017) diagnostických kritérií PG a navíc má tyto zvláštnosti: (a) paralelní klinická manifestace PG a pozdně začínající (ACPA a RFs izotypy séropozitivní) revmatoidní artritidy, (b) ulcerace PG byla fenoménem maskujícím fibrinoidně-nekrotickou (revmatoidní) arteritidu a (c) odpověď na terapii kombinací glukokortikoidy-cyklosporin byla sice pomalá, ale doposud dlouhodobě setrvalá. Analýza triády "pyoderma gangrenosum - revmatoidní artritida - nekrotizující arteritida" je inspirativní v kontextu komplikované patogenní dráhy i jako klinický problém.
Pyoderma gangrenosum (PG) is a rare disorder from the group of neutrophilic dermatoses, partly as a serious comorbidity in rheumatoid arthritis. The main form of its clinical manifestation is abacterial necrotizing skin ulceration (-s) with irregular, indurative and violaceous border (espec. trunk/LE). The present study demonstrates a serious form of PG in a 73y old man; the last form of PG composite diagnostic criteria (2017) was completely fulfilled, and the observation was also associated with the following important aspects: (a) clinical manifestation of PG and elderly onset (ACPA and RFs isotypes seropositive) rheumatoid arthritis (EORA) were parallel, (b) PG ulceration was present as a masquerading phenomenon of fibrinoid-necrotic (rheumatoid) arteritis, and (c) the response to long-term glucocorticoid-cyclosporine combination was slow, but up to the presence persistent. Observation of the triade "pyoderma gangrenosum - rheumatoid arthritis - necrotizing arteritis" may be consider as an inspirative combination both in complicated pathways, and also as an important clinical problem.
- MeSH
- antibakteriální látky terapeutické užití MeSH
- antirevmatika MeSH
- arteritida * diagnóza patologie MeSH
- cyklosporin aplikace a dávkování terapeutické užití MeSH
- glukokortikoidy terapeutické užití MeSH
- komorbidita MeSH
- kožní vředy diagnóza farmakoterapie patologie MeSH
- lidé MeSH
- pyoderma gangrenosum * diagnóza farmakoterapie patologie MeSH
- revmatoidní artritida diagnóza farmakoterapie patologie MeSH
- senioři MeSH
- vzácné nemoci MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- senioři MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
- práce podpořená grantem MeSH
- přehledy MeSH
- Publikační typ
- abstrakt z konference MeSH
- Publikační typ
- abstrakt z konference MeSH
Relace kloubního zánětu k mikrobiálním agens není esenciálně identická s obvyklým konceptem mikrobiálního infektu, protože abnormální mikrobiom se může podílet na mechanismech artritidy. Normální slizniční mikrobiom trávicího ústrojí (tj. hlavně dutiny ústní a střeva) je sice symbiotickou součástí „superorganismu“ hostitele, ale sekvenční analýzou mikrobiotické DNA byla prokázána orální/intestinální dysbióza, významná v mechanismech autoimunity, zvl. jako osa „střevo-kloub“ u revmatoidní artritidy a celiakie. Dysbióza nemusí být vždy jenom patogenním fenoménem. Speciální manipulace P. histocoli u modelu humanizovaných HLA DQ8+ myší vedla k supresi rizika kloubního zánětu, což poukázalo na možnost nové strategie v profylaxi a terapii, jmenovitě u preklinické a časné fáze revmatoidní artritidy. Ve vztahu k reaktivní artritidě je významné, že zejména enteropatická forma je spjata s HLA B27+ Ag, tj. typickým biomarkerem spondyloartritid. Z hlediska běžné klinické praxe se v tomto kontextu jeví jako aktuální reaktivní artritida po infektu Y. enterocolitica. Nativní (negonokoková) septická artritida je setrvale prognosticky závažnou akutní příhodou v revmatologii, která má při komorbidní artropatii 30% mortalitu; z těchto komorbidit se klade důraz na její zvýšené riziko u dny (akutní dnavá ataka, periartikulární urátová depozita aj.). Nejzávažnější prediktory fatální prognózy lze definovat u nativní (negonokokové) septické artritidy jako triádu: věk nad 65 let, polyartikulární manifestace a zejména nepřesné rozpoznávání. Nelze než zdůraznit, že včasná a precizní diagnoza této akutní příhody je odpovědností revmatologa v pozici specialisty první linie; předkládaný přehled by měl být pomocí i při tomto náročném úkolu.
Essential relation of arthritis to microbial agent is not identical to usual conception of microbial infection, because abnormal microbiome may participate in pathway of joint pathology. Normal mucosal microbiome of digestive system (i. e. especially oral and intestinal) is a symbiotic part of „superorganism“ with host system, but sequential analysis of microbiotic DNA demonstrated oral/intestinal dysbiosis, important in pathway of autoimmunity, especially as „gut-joint“ axis in rheumatoid arthritis and celiac disease. On the contrary, dysbiosis should not be always a pathogenic phenomenon. For example, using a special manipulation with P. histocoli in humanized HLA DQ8+ mice model, the risk of arthritis was suppressed, and possibility of novel strategy in prophylaxis/therapy was proposed. This observation should be important in rheumatoid arthritis, because preclinical and early phases are „hot spots“ of this disease. In relation to reactive arthritis is actual, that especially enteropathic form is associated to HLA B27+ Ag, i. e. a typical biomarker of spondyloarthritis family. It appears in this connection, that namely Y. enterocolitica related reactive arthritis is actual in daily practice. Native (non-gonococcal) septic arthritis is persistently a serious emergency in rheumatology with ~ 30 % mortality in case of comorbid arthropathy; augmented frequency of this disorder in gout (acute gouty attacks, periarticular urate deposits, ect.) is accentuated. The most important predictors of fatal prognosis in native (non-gonococcal) septic arthritis may be defined as a triade: age over 65 y., polyarticular manifestation, and especially confusional presentation. In precise at time diagnosis, the rheumatologist is specialist of first line; the review should be a help also in this responsible task..
- MeSH
- autoimunita MeSH
- dysbióza MeSH
- infekční artritida diagnóza patologie MeSH
- lidé MeSH
- reaktivní artritida diagnóza patologie MeSH
- revmatoidní artritida * mikrobiologie patologie MeSH
- střevní mikroflóra * fyziologie MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- práce podpořená grantem MeSH
- přehledy MeSH
Kolorektální karcinom představuje v současné době obrovský celosvětový problém s dopady medicínskými, individuálně lidskými i ekonomickými. Česká republika v posledních desetiletích patří k zemím s nejvyšší incidencí tohoto maligního onemocnění. Etiopatogeneze kolorektálního karcinomu je multifaktoriální, tlustostřevní mikrobiota však hrají roli klíčovou. Lidské tlusté střevo obsahuje přes 800 druhů bakterií, z nichž dokážeme vykultivovat pouze kolem 20 %. Doposud nebyl identifikován vzorec mikroorganismů, který by se vyskytoval u pacientů s kolorektálním karcinomem, avšak některé jednotlivé bakterie jsou s tímto onemocněním spojovány. Vliv tlustostřevních bakterií na hostitele může být přínosný/protektivní nebo nepřínosný/škodlivý. Na poli kolorektálního karcinomu patří mezi protektivní působení bakterií vazba potenciálních mutagenů a produkce mastných kyselin s krátkým řetězcem (přičemž butyrát je hlavním antineoplasticky působícím prvkem). Naopak pro hostitele škodlivou je produkce bakteriálních toxinů, aktivace prokarcinogenů, syntéza karcinogenních a genotoxických látek a aktivace enzymatických systémů bakterií (např. betaglukuronidasy). Pro výsledný vliv bakterií tlustého střeva na hostitele hraje zcela zásadní roli typ dietního substrátu, který bude bakteriím dodán a kvalitativní i kvantitativní zastoupení jednotlivých druhů bakterií.
Colorectal carcinoma represents an immense problem worldwide with medical, individual and economical impacts as well. The Czech Republic belongs to the countries with the highest incidence of this malignant disease in the recent decades. Etiopathogenesis is multifactorial, however, large bowel microbiota play a key role. Human large bowel contains over 800 species of bacteria, from which only about 20% can be cultivated. No microbial pattern, which could be typical for colorectal cancer patients, has been identified yet. However, some particular bacteria seem to be associated with this disease. The impact of bowel microbiota can be beneficial/protective or unbeneficial/ harmful. With respect to colorectal carcinoma, binding of potential mutagens and production of short chain fatty acids (where butyrate is the major antineoplastic causing component) belong to the protective activites of bacteria. On the contrary, production of bacterial toxins, activation of procarcinogens, synthesis of carcinogenic and genotoxic agents and activation of bacterial enzymes (e.g. betaglucuronidase) belong to harmful effects of bacteria. Type of dietary substrates and qualitative and quantitative representation of bacterial species determine the final impact of large bowel microbiota on the host.
- MeSH
- Bacteria MeSH
- kolorektální nádory etiologie mikrobiologie MeSH
- lidé MeSH
- střevní sliznice imunologie mikrobiologie MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- přehledy MeSH
