Intravenózní podání trombolytik během prvních 4,5 hodiny od vzniku příhody představuje již po řadu let spolehlivý způsob léčby pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou. Vzhledem k vysokému výskytu komplikací a nízké úspěšnosti trombolytické léčby, zvláště u pacientů s uzávěrem proximálních tepen, je však nutno vypracovat účinnější léčebné postupy. Podle výsledků nejnovějších randomizovaných kontrolovaných studií jsou endovaskulární výkony ve spojení s intravenózním podáním trombolytik nedílnou součástí léčby tohoto onemocnění. Endovaskulární léčba stent-retrievery zajistila vyšší úspěšnost výkonu a rychlejší rekanalizaci, tedy i lepší výsledky, zvláště u nemocných, u
Administration of intravenous thrombolytic agents within the fi rst 4.5 h after initial presentation has been used as a reliable therapy for many years in patients with acute ischemic stroke. However, more effi cient therapeutic strategies are warranted due to high complication and low treatment success rate with thrombolytic agents, particularly in patients with proximal arterial occlusion. After the completion of the most recent randomized controlled trials, endovascular treatments in conjunction with intravenous thrombolytic agents have been regarded as an integral part of management in this condition. Endovascular treatments with retrievable stents have resulted in higher and faster recanalization rates, hence better clinical outcomes, particularly in patients in whom presence of proximal arterial occlusion and absence of large core tissue have been demonstrated using imaging modalities.
- MeSH
- čas zasáhnout při rozvinutí nemoci MeSH
- cévní mozková příhoda * farmakoterapie chirurgie radiografie MeSH
- endovaskulární výkony metody MeSH
- kombinovaná terapie MeSH
- lidé MeSH
- stenty MeSH
- stupeň závažnosti nemoci MeSH
- trombolytická terapie metody MeSH
- výsledek terapie MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- přehledy MeSH
- randomizované kontrolované studie MeSH
Akutní ischemická cévní mozková příhoda (CMP) je celosvětově jednou z hlavních příčin invalidity dospělých osob. Moderní endovaskulární léčba akutních ischemických CMP je založena na použití vyspělých zobrazovacích metod a vyhledávání tkání, které lze ještě zachránit. Na rozdíl od nekontrastní výpočetní tomografi e (CT) nebo tradiční magnetické rezonance nabízí CT zobrazení perfuze mozku (CTP) aktivní pohled na fyziologii mozkové vaskulatury s jejími četnými parametry. Přes omezení různých zařízení a analytického softwaru používaných ke kvantitativnímu hodnocení rozsahu ischemie a penumbry představuje CTP vynikající nástroj pro neurointervencionisty. Rychlost, s níž lze získat CT skeny perfuze, spolu se schopností této metody predikovat vznik infarktu mohou zkrátit dobu do provedení potřebné intervence. I když každá zobrazovací metoda má své výhody a nevýhody, představuje podle našich zkušeností použití CTP v kombinaci s klinickým vyšetřením účinný nástroj pro vyhledávání pacientů vhodných pro endovaskulární výkon.
Acute ischemic stroke is a leading cause of adult disability worldwide. Modern endovascular treatment for acute ischemic stroke is predicated on advanced imaging modalities and the identifi cation of salvageable tissue. Unlike noncontrast computed tomographic (CT) imaging or traditional magnetic resonance imaging, CT perfusion (CTP) imaging offers an active view of cerebrovascular physiology with multiple parameters involved. Though limited by the different equipment and analytic software used to quantitatively assess the extent of ischemia and penumbra, CTP imaging nevertheless serves as an excellent tool for neurointerventionists. The rapidity by which CT perfusion may be obtained coupled with its potential for predicting infarct can lead to faster intervention times. Although each imaging modality offers its own set of advantages and disadvantages, we fi nd from our experience that CTP utilized in conjunction with a clinical examination leads to an effective model for identifying patients suitable for endovascular intervention.
Kontext: Endovaskulární léčba (EVL) těžké akutní ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) na podkladě uzávěru velkých cév je účinná a bezpečná. Nicméně stále ještě probíhá diskuse o významu časové prodlevy a využívání vyspělých zobrazovacích metod u penumbry na úkor ztráty cenných minut. Metody: Provedli jsme metaanalýzu zaměřenou na časový aspekt v randomizovaných klinických studiích (RCT), v nichž se metodicky začaly používat stent-retrievery s novými technologiemi. Zvolený časový interval byla doba od nástupu příznaků až do zavedení katétru do třísla (od doby, kdy byl pacient naposled viděn v pořádku, až do doby zavedení zavaděče na katetrizačním sálu). Primárním sledovaným parametrem byl dobrý funkční výsledek (mRS 0–2) po 90 dnech, mezi sekundární sledované parametry patřily mortalita do 90 dnů a symptomatické krvácení do mozku. Kromě toho jsme provedli subanalýzu pacientů s EVL ve snaze zjistit případné korelace mezi kratší dobou do výkonu a výsledným stavem. Stejnou subanalýzu jsme provedli po zařazení údajů z jednoramenných registrů, v nichž byly použity údaje pacientů, u nichž byl výkon proveden pomocí moderních stent-retrieverů. Výsledky: Celkem byly analyzovány údaje 1 287 pacientů (pět RCT); 634 pacientů s EVL bylo dále rozděleno do dvou skupin podle časového údaje (kratší/delší než 240 min). Mimoto bylo 1 501 pacientů léčených EVL (devět studií) rozděleno do dvou předem specifi kovaných skupin (kratší/delší) a jejich údaje analyzovány. Jak v metaanalýze, tak v subanalýze byl u skupiny s kratší dobou do výkonu zjištěn lepší funkční výsledek po 90 dnech (log OR = –2,07; 95% CI [–3,00 až –1,14]) a méně případů úmrtí (log OR = –0,56; 95% CI [–3,66 až –2,55]); to ukazuje, že doba od nástupu příznaků do zavedení katétru do třísla velmi významně ovlivňuje mortalitu. Naopak nitrolebeční krvácení bylo zaznamenáno častěji ve skupině s dlouhým intervalem (log OR = 0,18; 95% CI [–1,36 až –1,71]), což prokazuje, jak časové prodlevy mohou důsledky iCMP dále zhoršit. Závěry: Tato metaanalýza přináší další důkazy podporující představu, že v léčbě akutních ischemických cévních mozkových příhod platí, že „čas je mozek“. Obecně lze konstatovat, že časně zahájená endovaskulární léčba (punkce třísla do < 4 hodin) významně zlepšuje výsledný stav pacienta. Zdravotnické systémy musejí vyvinout maximální úsilí o zkrácení prodlevy mezi samotnou příhodou a zahájením léčby akutní cévní mozkové příhody v nemocnici. Čím dříve je pacient dopraven do nemocnice, tím důležitější je rychlé zahájení jeho léčby s nadějí na jeho plné neurologické zotavení.
Background: Endovascular treatment (EVT) of severe acute ischemic stroke (AIS) determined by large vessel occlusion (LVO) is effective and safe. Debate still goes on especially about time importance and utilization of advanced penumbra imaging at the expense of losing valuable minutes. Methods: We did a meta-analysis focused on time of randomized clinical trials (RCTs) that started to use methodically the new-tech stent retrievers. The chosen time interval was onset-groin time (from last seen well to sheath insertion in the cathlab). Primary outcome was good functional outcome (mRS of 0–2) at 90 days, secondary outcomes were mortality at 90 days and symptomatic intra-cerebral hemorrhage (sICH). Furthermore, we did a sub-analysis of the EVT patients to fi nd a correlation between faster times and outcomes. We did the same sub-analysis including also single-arm registries that used modern stent retrievers. Results: Totally data from 1287 patients (5 RCTs) were analyzed, whose 634 EVT patients were divided into two groups based on time (faster/slower than 240 min). Furthermore 1501 EVT-treated patients (9 studies) were divided into two pre-specifi ed groups (fast/slow) and analyzed. In both meta-analysis and sub-analysis, the fast group had better functional outcome at 90 days (log OR = –2.07, 95% CI [–3.00, –1.14]) and less deaths (log OR = –0.56, 95% CI [–3.66, –2.55]), demonstrating that onset-groin time has a strong impact even on mortality. On the other hand, sICH resulted to be more frequent in the slow group (log OR = 0.18, 95% CI [–1.36, –1.71]) emphasizing how delays could even worsen AIS. Conclusions: This meta-analysis supports the “Time is brain” strategy in treatment of acute ischemic stroke. In general, fast endovascular treatment (groin puncture within < 4 h) signifi cantly improves patients’ outcomes. Healthcare systems should develop maximal effort to shorten pre-hospital and in-hospital delays in acute stroke patients. The earlier the patient is presenting, the more important is the fast track, offering chance for full neurologic recovery.
Terapie akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody je zaměřena na omezení rozsahu poškození mozku co možná nejčasněji podanou reperfuzní léčbou a následnou sekundárně preventivní farmakoterapií. Klíčovým faktorem ve stanovení správné sekundárně preventivní strategie je objasnění etiologie ischemické cévní mozkové příhody zejména s ohledem na fakt, že riziko recidivy cévní mozkové příhody je nejvyšší během prvního týdne od příhody. Vyloučení potenciálních kardiovaskulárních zdrojů s různým embolizačním potenciálem je zásadním krokem v rámci sekundární prevence cévní mozkové příhody. Jícnová echokardiografi e je zobrazovací metodou volby v diagnostice možných kardiálních zdrojů embolizace do systémové cirkulace. Vzhledem k variabilitě nálezů zejména ve vztahu k reálné incidenci v různých populacích pacientů, a tedy k rozdílné rizikovosti těchto diagnostikovaných fenoménů a dále vzhledem k absenci randomizovaných dat prokazujících účinky intervence spočívající v ovlivnění působení těchto abnormalit je rutinní použití jícnové echokardiografi e u všech pacientů s kryptogenní ischemickou cévní mozkovou příhodou velmi sporné. Zejména u mladých jedinců s kryptogenní mozkovou ischemií bez rizikových kardiovaskulárních faktorů a současně s diagnostikovanou tromboembolickou žilní nemocí, respektive u starších jedinců se strukturálním srdečním onemocněním je vhodné provedení detailního echokardiografi ckého vyšetření s cílem identifi kovat všechny možné kardiální a cévní zdroje a cesty pro systémovou a paradoxní embolii.
Therapy of acute phase of ischemic central vascular accident is focused on immediate actions to suppress the severity of damage with the earliest possible initiation of reperfusion strategy together with initiation and maintenance of adequate therapy to prevent further cerebral reinfarctions. The key factor for adequate and effective secondary prevention is elucidation of the etiology of ischemic central vascular accident because the risk of brain reinfarction is the highest in the fi rst weeks after the primary event. The exclusion of potential cardiac or vascular sources of embolization into the cerebrovascular system is essential in choosing adequate secondary prevention. Origins of embolization are important to identify because they represent different thromboembolic risks. Transesophageal echocardiography is a frequently used diagnostic method after ischemic stroke. However, because of the variability in the frequency of cardiac fi ndings between studies of similar populations, the lack of correlation between cardiac abnormalities thought to be associated with each other and cryptogenic stroke, it is unclear if routine use of echocardiography in patients with cryptogenic stroke should be recommended. Its routine use to elucidate the causes of stroke has a role in some patient groups, especially in young patients who present with cryptogenic stroke and no cardiovascular risk factors, as well as in the setting of a deep venous thrombosis, and older patients with a suspicion for structural heart disease or left ventricular or left atrial thrombus.
- MeSH
- cévní mozková příhoda prevence a kontrola radiografie MeSH
- defekty komorového septa komplikace ultrasonografie MeSH
- defekty srdečního septa komplikace ultrasonografie MeSH
- echokardiografie transezofageální metody MeSH
- fibrilace síní komplikace ultrasonografie MeSH
- hodnocení rizik MeSH
- lidé MeSH
- magnetická rezonance kinematografická metody MeSH
- mitrální insuficience komplikace ultrasonografie MeSH
- nádory srdce komplikace ultrasonografie MeSH
- paradoxní embolie epidemiologie patologie ultrasonografie MeSH
- počítačová rentgenová tomografie metody MeSH
- rizikové faktory MeSH
- tromboembolie * ultrasonografie MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- práce podpořená grantem MeSH
V recentně publikovaných randomizovaných studiích bylo získáno značné množství dat podporujících endovaskulární intervence jako nejúčinnější metodu léčby akutní ischemické cévní mozkové příhody. První dvě vědecké společnosti (jedna v USA, druhá v Kanadě) vtělily tyto důkazy do nových doporučených postupů. V tomto článku jsou prezentována klíčová poselství vztahující se k danému tématu spolu s osobním pohledem autora.
Recently published randomized trials collected large evidence supporting endovascular interventions as the most effective treatment of acute ischemic stroke. The fi rst two scientifi c societies (one in the US, another in Canada) refl ected this evidence into new guidelines. The key messages along with the personal view of the author are presented in this manuscript.
- MeSH
- čas zasáhnout při rozvinutí nemoci MeSH
- cévní mozková příhoda * farmakoterapie chirurgie radiografie MeSH
- endovaskulární výkony metody normy MeSH
- lidé MeSH
- počítačová rentgenová tomografie metody normy MeSH
- tkáňový aktivátor plazminogenu aplikace a dávkování normy MeSH
- trombolytická terapie metody normy MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- přehledy MeSH
- směrnice pro lékařskou praxi MeSH
Tento krátký průzkum („survey“) představuje názory autorů na tři otázky související s endovaskulární léčbou pacientů po akutní cévní mozkové příhodě s kritickou stenózou proximálního segmentu arteria carotis interna buď samotného, nebo v kombinaci s distálnějším uzávěrem intrakraniální tepny. S touto kombinací se lze setkat přibližně u 15 % pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou řešenou intervenčně. Mezi intervenční strategie patří balonková dilatace s následnou mechanickou trombektomií nebo implantace stentu do karotidy po mechanické trombektomii (či před ní). Antitrombotická léčba se rovněž různí, od okamžitého nasazení duální protidestičkové léčby až po odložení léčby do doby, kdy kontrolní CT vyloučí krvácení do zóny ischemie.
This short survey presents authors views on three questions related to endovascular treatment of acute ischemic stroke patients with critical stenosis of proximal internal carotid artery either alone or combined with a more distal intracranial artery occlusion. Approximately 15% of patients with acute stroke undergoing interventional treatment present with this condition. The interventional strategy varies from balloon dilatation followed by mechanical thrombectomy to carotid stenting preceeded or followed by mechanical thrombectomy. Antithrombotic treatment also varies from immediate dua
Tento přehled shrnuje omezené dostupné informace o periprocedurální antitrombotické léčbě před perkutánní katetrizační (mechanickou) trombektomií pro akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu (CMP), během výkonu a bezprostředně po něm. Dosud bylo na toto téma publikováno jen velmi málo dat. Obecně platí, že kdykoli je tento výkon z klinického hlediska jednoznačně indikován (0–3 hodiny od vzniku CMP, žádné kontraindikace), je nutno bez ohledu na následnou mechanickou trombektomii aplikovat rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu (rt-PA). Pokud se po trombolýze provádí ještě mechanická intervence, nelze v akutní fázi podat ani antikoagulancia, ani antiagregancia. K dispozici nejsou žádné údaje ze studií o periprocedurálním použití antikoagulace nebo protidestičkové léčby u pacientů, u nichž nelze použít fibrinolýzu a je nutno provést samotnou přímou mechanickou trombektomii. Většina center nepodává heparin vůbec nebo jen ve velmi malých dávkách, a jednu dávku kyseliny acetylsalicylové.
This review summarized limited information known about periprocedural antithrombotic therapy before, during and immediately after percutaneous catheter-based thrombectomy for acute ischemic stroke. Very few data on this topic were published so far. In general, rtPA should be used upfront whenever clinically clearly indicated (0–3 h from stroke onset, absence of contraindications) irrespective of subsequent mechanical thrombectomy. If mechanical treatment follows after thrombolysis, neither anticoagulation, nor antiplatelet agents should be used in the acute phase. No data exist about the periprocedural use of anticoagulation or antiplatelet therapy in patients who cannot receive fibrinolysis and undergo direct mechanical thrombectomy alone. Most centers use no or very low dose heparin and a single dose of aspirin.
- MeSH
- Aspirin terapeutické užití MeSH
- cévní mozková příhoda * farmakoterapie chirurgie radiografie MeSH
- fibrinolytika terapeutické užití MeSH
- heparin terapeutické užití MeSH
- lidé MeSH
- mechanická trombolýza * kontraindikace metody přístrojové vybavení MeSH
- perioperační období MeSH
- tiklopidin terapeutické užití MeSH
- tkáňový aktivátor plazminogenu terapeutické užití MeSH
- trombolytická terapie * kontraindikace metody MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- přehledy MeSH
Rekanalizace uzávěru velkých mozkových tepen je základem předpokladu příznivého výsledku léčby akutní ischemické cévní mozkové příhody (CMP). Intravenózní trombolýza provedená rekombinantním tkáňovým aktivátorem plazminogenu (rtPA) byla zkoumána v několika kontrolovaných randomizovaných studiích a ukázala se být bezpečnou a efektivní léčbou. Účinnost této léčby je střední. Mechanická trombektomie představuje další krok v léčbě akutní CMP. Několik prospektivních randomizovaných studií prokázalo pozitivní výsledky endovaskulární léčby u nemocných s proximálním arteriálním uzávěrem. Bylo nutné vyloučit nemocné s velkou zónou infarktu pomocí rychlých, efektivních zobrazovacích metod. Zásadní je logistika pacientů a dosažení rychlé rekanalizace s vysokou úspěšností. Použití stent retrieverů se prokázalo být vysoce efektivní jak technicky tak klinicky.
Recanalization after large vessel occlusion is proven to be a crucial predictor for favorable outcome in acute ischemic stroke. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plazminogen activator (rtPA) has been investigated in several randomized controlled studies and is shown to be a safe and effective treatment. However, efficacy of this therapy is moderate. Mechanical thrombectomy represents further step in the treatment of acute stroke. Several prospective randomized studies proved benefit of the endovascular treatment based on proof of proximal artery occlusion, rapid and effective imaging methods to exclude patients with a large infarct core and efficient workflow to achieve fast recanalization and high recanalization rate. Using the stent-retriever technique proved to be highly technically and clinically effective.
- MeSH
- časové faktory MeSH
- cévní mozková příhoda * chirurgie radiografie MeSH
- endovaskulární výkony metody přístrojové vybavení MeSH
- lidé MeSH
- mechanická trombolýza metody přístrojové vybavení MeSH
- mozková angiografie metody přístrojové vybavení MeSH
- prospektivní studie MeSH
- stenty MeSH
- trombektomie * metody přístrojové vybavení MeSH
- věkové faktory MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- randomizované kontrolované studie MeSH
BACKGROUND: Stentrievers have resulted in faster recanalization times in patients with acute ischemic stroke. Nonetheless, when strokes occur during evenings and weekends, delays are introduced in achieving this goal. We assessed the feasibility of achieving fast and successful endovascular reperfusion in patients with stroke treated during evenings and weekends and whether this has an impact on the outcome. METHODS: A retrospective review was performed of a longitudinal database of patients with acute anterior ischemic stroke treated with endovascular therapy in a comprehensive stroke center between January 2011 and December 2012. The imaging to reperfusion time was defined as the time from completion of the unenhanced CT scan to the time of angiographic successful reperfusion (TICI 2b-3). This time interval was compared between patients treated during working hours (Monday to Friday 07:00-18:00 h) and those treated in the evening outside these hours and at weekends. The 24-h NIH Stroke Scale score and 90-day favorable outcome score (modified Rankin scale ≤2) were compared between the two groups. RESULTS: In a cohort of 110 patients, 56 (50.9%) were treated on evenings and weekends. The median imaging to reperfusion time in these patients was 111 min compared with 90 min during working hours (p=0.019). The proportion of patients with successful reperfusion (TICI 2b or 3) during the evenings and weekends was 82.1% compared with 76.7% during working hours (p=0.4). The proportion of patients with a 90-day favorable outcome was not significantly different in the two groups (64.3% in those treated during evenings and weekends vs 52.1% in working hours, p=0.2). CONCLUSIONS: Some delays were encountered during evenings and weekend hours. Despite that, it was feasible to achieve a relatively short imaging to reperfusion times during these hours, in comparison to existing literature. A target universal time metric is needed to assess the timeliness of endovascular therapy in stroke centers.
- MeSH
- časové faktory MeSH
- cévní mozková příhoda radiografie chirurgie MeSH
- endovaskulární výkony metody statistika a číselné údaje MeSH
- lidé MeSH
- neurozobrazování MeSH
- počítačová rentgenová tomografie MeSH
- retrospektivní studie MeSH
- senioři MeSH
- výsledek terapie MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- senioři MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- časopisecké články MeSH
BACKGROUND AND PURPOSE: Intracerebral hemorrhage after treatment with intravenous recombinant tissue-type plasminogen activator for ischemic stroke can occur in local relation to the infarct, as well as in brain areas remote from infarcted tissue. We aimed to describe risk factors, 3-month mortality, and functional outcome in patients with the poorly understood complication of remote intracerebral hemorrhage, as well as local intracerebral hemorrhage. METHODS: In this study, 43 494 patients treated with intravenous recombinant tissue-type plasminogen activator, with complete imaging data, were enrolled in the Safe Implementation of Treatments in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR) during 2002 to 2011. Baseline data were compared among 970 patients (2.2%) with remote parenchymal hemorrhage (PHr), 2325 (5.3%) with PH, 438 (1.0%) with both PH and PHr, and 39 761 (91.4%) without PH or PHr. Independent risk factors for all hemorrhage types were obtained by multivariate logistic regression. RESULTS: Previous stroke (P=0.023) and higher age (P<0.001) were independently associated with PHr, but not with PH. Atrial fibrillation, computed tomographic hyperdense cerebral artery sign, and elevated blood glucose were associated with PH, but not with PHr. Female sex had a stronger association with PHr than with PH. Functional independence at 3 months was more common in PHr than in PH (34% versus 24%; P<0.001), whereas 3-month mortality was lower (34% versus 39%; P<0.001). CONCLUSIONS: Differences between risk factor profiles indicate an influence of previous vascular pathology in PHr and acute large-vessel occlusion in PH. Additional research is needed on the effect of pre-existing cerebrovascular disease on complications of recanalization therapy in acute ischemic stroke.
- MeSH
- cerebrální krvácení * chemicky indukované mortalita radiografie MeSH
- cévní mozková příhoda * farmakoterapie radiografie MeSH
- fibrinolytika škodlivé účinky terapeutické užití MeSH
- ischemie mozku * chemicky indukované mortalita radiografie MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- rekombinantní proteiny škodlivé účinky terapeutické užití MeSH
- retrospektivní studie MeSH
- rizikové faktory MeSH
- senioři MeSH
- tkáňový aktivátor plazminogenu škodlivé účinky terapeutické užití MeSH
- trombolytická terapie škodlivé účinky MeSH
- věkové faktory MeSH
- Check Tag
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- senioři MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- časopisecké články MeSH
- klinické zkoušky MeSH
- multicentrická studie MeSH
- práce podpořená grantem MeSH
- srovnávací studie MeSH
