AGREE II Dotaz Zobrazit nápovědu
Cíl: Zhodnocení metodologické kvality vybraných klinických doporučených postupů v managementu dekubitů generickým nástrojem AGREE II. Metodika a soubor: Deskriptivní studie s využitím kvalitativních výzkumných technik. Klinické doporučené postupy (KDP) byly identifikovány v rámci literárního review a na základě doporučení mezinárodních odborných společností. Čtyři dvojice nezávislých hodnotitelů provedly evaluaci kvality čtyř mezinárodních klinických doporučených postupů nástrojem AGREE II. Hodnoceno bylo šest domén kvality: rámec a účel, zapojení zainteresovaných osob, přísnost tvorby, srozumitelnost, použitelnost a redakční nezávislost. Výsledky: Hodnocené KDP mají relativně vysokou metodologickou kvalitu a všechny byly skupinami hodnotitelů doporučeny do praxe, s podmínkou úprav pro české klinické prostředí. Všechny doporučené postupy byly hodnoceny nejvyšším doménovým skóre v dimenzi rámec a účel (nad 80 %). V dalších doménách jsou výrazné odchylky v hodnocení. Výrazně nižšího skóre bylo dosaženo v ostatních hodnocených oblastech: použitelnost, přísnost tvorby a redakční nezávislost. Závěr: Metodologická kvalita všech vybraných a hodnocených KDP pro management dekubitů byla poměrně vysoká s výjimkou oblasti redakční nezávislosti a přísnosti tvorby. Hodnocení KDP pomocí AGREE II nástroje bylo realizováno jako součást procesu adaptace vybraného doporučeného postupu pro české zdravotnické prostředí. Celková metodologická kvalita byla vyhodnocena jako nejvyšší u KDP Prevention and Treatment of Pressure Ulcers : Quick Reference Guide (85,71 %).
Aim: The aim of this study was to analyse methodological quality of selected clinical guidelines for the management of pressure ulcers with the use of AGREE II tool. Material and methods: Descriptive study with qualitative research methodology. The evaluated clinical guidelines were identified and selected through a literature search and according to suggestions from international scientific societies focused on wound management. In total, four pairs of assessors evaluated methodological quality of four international clinical guidelines using the AGREE II tool (the Appraisal of Guidelines for REsearch & Evaluation). Six domains of quality were evaluated: Scope and Purpose, Stakeholder Involvement, Rigour of Development, Clarity of Presentation, Applicability, Editorial Independence. Results: The selected clinical guidelines had relatively high methodological quality and all of them were suggested for use in clinical practice by the assessors after some minor corrections with respect to the Czech clinical practice. All of the evaluated guidelines had the highest score in the Scope and Purpose domain (more than 80%). There were rather substential differences in other domains. The lowest score was in the following domains : Applicability Rigour of Development and Editorial Independence. Conclusion: Methodological quality of all selected and evaluated clinical guidelines for the management of pressure ulcer was quite high except the Editorial Independence and Rigour of Development domains. Evaluation of clinical guidelines with the use of AGRE II was conducted as part of a process of adaptation of clinical guidelines for the Czech healthcare settings. Overall methodological quality was the highest for the Prevention and Treatment of Pressure Ulcers : Quick Reference Guide (85.71%).
- Klíčová slova
- klinické doporučené postupy, AGREE II nástroj, metodologická kvalita, management dekubitů,
- MeSH
- dekubity * MeSH
- kvalita zdravotní péče * normy MeSH
- lidé MeSH
- management nemoci MeSH
- směrnice pro lékařskou praxi jako téma * normy MeSH
- ukazatele kvality zdravotní péče MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- hodnotící studie MeSH
- práce podpořená grantem MeSH
- srovnávací studie MeSH
Background: Charcot neuro-osteoarthropathy (CNO) is a rare but devastating complication of diabetes associated with high rates of morbidity; yet, many nonfoot specialists are unaware of it, resulting in missed and delayed diagnosis. Clinical practice guidelines (CPGs) have proven useful in improving quality of care and standardizing practice in diabetes and diabetic foot care. However, little is known about the consistency in recommendations for identification and management of active CNO. Aim: The aim of this study is to review European national diabetes CPGs for the diagnosis and management of active CNO and to assess their methodological rigor and transparency. Methods: A systematic search was performed to identify diabetes national CPGs across Europe. Guidelines in any language were reviewed to explore whether they provided a definition for active CNO and recommendations for diagnosis, monitoring, and management. Methodological rigor and transparency were assessed using the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE-II) tool, which comprises 23 key items organized within six domains with an overall guideline assessment score of ≥ 60% considered to be of adequate quality to recommend use. Each guideline was assessed by two reviewers, and inter-rater agreement (Kendall's W) was calculated for AGREE-II scores. Results: Seventeen CPGs met the inclusion criteria. Breadth of CNO content varied across guidelines (median (IQR) word count: 327; Q1 = 151; Q3 = 790), and 53% provided a definition for active CNO. Recommendations for diagnosis and monitoring were provided by 82% and 53%, respectively, with offloading being the most common management recommendation (88%). Four guidelines (24%) reached threshold for recommendation for use in clinical practice (≥ 60%) with the scope and purpose domain scoring highest (mean (SD): 67%, ± 23%). The remaining domains had average scores ranging between 19% and 53%. Inter-rater agreement was strong (W = 0.882; p < 0.001). Conclusions: European national CPGs for diabetes provide limited recommendations on active CNO. All guidelines showcased deficits in their methodology, suggesting that more rigorous methods should be employed for diabetes CPG development across Europe.
- MeSH
- diabetická noha terapie diagnóza MeSH
- diabetické neuropatie terapie diagnóza MeSH
- lidé MeSH
- medicína založená na důkazech MeSH
- neuropatická artropatie * terapie diagnóza MeSH
- směrnice pro lékařskou praxi jako téma * MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- časopisecké články MeSH
- přehledy MeSH
- Geografické názvy
- Evropa MeSH
Cíl: Cílem studie bylo vyhodnotit metodologickou kvalitu vybraných klinických doporučených postupů (KDP) pro prevenci pádů dospělých osob v akutní a dlouhodobé ústavní péči. Design: Deskriptivní studie využívající kvalitativních výzkumných technik. Metodika: Klinické doporučené postupy byly vyhledávány systematickou rešerší v databázích doporučených postupů a systematických přehledů, elektronických databázích a webových stránkách organizací a odborných společností dle stanovených kritérií a definovaných klíčových slov za období 2000–2015. Hodnocení metodologické kvality bylo provedeno po třídění a analýze 53 dokumentů u sedmi vybraných dokumentů pomocí generického nástroje AGREE II. Výsledky: Všechny KDP byly hodnoceny nejvyšším doménovým skóre v dimenzích Srozumitelnost a Rámec a účel, nejnižším standardizovaným doménovým skóre byly hodnoceny domény Použitelnost a Redakční nezávislost, průměrného skóre dosáhly oblasti Přísnost tvorby a Zapojení zainteresovaných osob. Celkem tři doporučené postupy vykázaly vysokou metodologickou kvalitu: Falls. Assessment and prevention of falls in older people – 572 b., 84 % (NICE, 2013), Preventing Falls and Harm From Falls in Older People. Best Practice Guidelines for Australian Hospitals – 556 b., 84 % (ACSQHC, 2009) a Prevention of falls and fall injuries in the older adult – 559 b., 82 % (RNAO, 2005). Závěr: Hodnocení metodologické kvality klinických doporučených postupů pomocí nástroje AGREE je jedním ze zásadních kroků k jejich adaptaci pro odlišné sociokulturní a organizační podmínky. Všechny tři nejlépe hodnocené KDP by bylo možné adaptovat a využít pro prevenci pádů hospitalizovaných pacientů v českém organizačním a sociokulturním prostředí.
Aim: The study aimed to assess the methodological quality of selected clinical practice guidelines (CPGs) for preventing risk of falling in adult patients in acute and long-term institutional care. Design: Descriptive study using qualitative research techniques. Methods: CPGs were systematically searched in databases of clinical guidelines, systematic reviews, electronic databases, and websites of organizations and professional societies, based on predefined criteria and keywords fo the period 2000-2015. After sorting and analysing 53 documents, the methodological quality of seven selected CPGs were assessed with the AGREE II generic instrument. Results: All CPGs obtained highest domain scores in the dimensions Clarity and Framework, and Purpose, while the lowest standardized scores were achieved by the Applicability and Editorial independence domains. The Rigor of development and Stakeholder Involvement domains achieved an average score. A total of three recommended guidelines showed high methodological quality: Falls. Assessment and prevention of falls in older people - 572 b., 84 % (NICE, 2013); Preventing Falls and Harm From Falls in Older People. Best Practice Guidelines for Australian Hospitals - 556 b., 84 % (ACSQHC, 2009); and Prevention of falls and fall injuries in the older adult - 559 b., 82 % (RNAO, 2005). Conclusion: Assessing the methodological quality of clinical guidelines using the AGREE instrument is one of the key steps in the process of their adaptation for other socio-cultural and organizational conditions. It would be possible to adapt and use all of the three most highly-rated CPGs to reduce risk of falling of inpatients in the Czech organizational and socio-cultural context.
- Klíčová slova
- AGREE II,
- MeSH
- bezpečnost pacientů normy MeSH
- dospělí MeSH
- geriatrické ošetřovatelství * MeSH
- hodnocení rizik metody normy MeSH
- hodnotící studie jako téma MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- pacienti hospitalizovaní MeSH
- senioři MeSH
- směrnice pro lékařskou praxi jako téma MeSH
- úrazy pádem * prevence a kontrola statistika a číselné údaje MeSH
- Check Tag
- dospělí MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- senioři MeSH
- Publikační typ
- práce podpořená grantem MeSH
- přehledy MeSH
Úvod: Srdeční resynchronizační léčba (SRL) snižuje mortalitu a morbiditu u selektovaných pacientů s chronickým srdečním selháním. První prospektivní registr ukázal, že indikace SRL jsou extrapolovány i na skupiny pacientů, které v randomizovaných studiích nebyly dostatečnou měrou zastoupeny. Byly dokumentovány také značné rozdíly v implantačních technikách mezi jednotlivými regiony i státy. Cílem tohoto článku je podat přehled o druhém mezinárodním registru ESC CRT Survey II a srovnání dat z tohoto registru s daty získanými samostatně za Českou republiku (ČR). Metody a výsledky: Registr vznikl jako společná iniciativa Evropské asociace pro srdeční rytmus (EHRA) a Asociace pro srdeční selhání (HFA). Zahrnul celkem data od 11 088 pacientů ze 42 členských zemí Evropské kardiologické společnosti (ČZEKS). ČR (14 participujících center, z toho deset aktivních) přispěla do registru celkem 931 pacienty (průměrný věk 69,4 ± 9,9 roku, 23 % žen). Průměrné implantační doby a skiaskopické časy byly v ČR významně kratší. Byly zde také významně častěji implantovány biventrikulární defibrilátory ve srovnání s biventrikulárními kardiostimulátory (OR 1,74, 95% CI 1,47-2,05, p < 0,0001). SRL implantuje v ČR častěji elektrofyziolog (OR 6,18, 95% CI 4,56-8,37, p < 0,0001), pacienti mají na EKG méně často blokádu levého Tawarova raménka (OR 0,54, 95% CI 0,47-0,62), mají častěji fibrilaci síní (OR 1,32, 95% CI 1,15-1,51, p < 0,001) a méně je u nich využíváno telemedicínské sledování (OR 0,41, 95% CI 0,34-0,49, p < 0,0001). Závěr: Druhý registr SRL poskytl cenný zdroj informací o současné klinické praxi v indikaci a výsledcích SRL. Srovnání dat ČR s průměrem ČZEKS nás řadí mezi předních deset zemí co do počtu výkonů, jejich úspěšnosti a extrémně nízkého počtu perioperačních komplikací. Rozšíření dálkového sledování pacientů se SRL je však u nás ve srovnání s ČZEKS stále poměrně nízké. U velké části pacientů je stále indikována SRL z jiných důvodů, než odpovídá doporučení s nejlepší evidencí.
Introduction: Cardiac resynchronization therapy (CRT) has been proven to lower mortality and morbidity in selected patients with chronic congestive heart failure. The first prospective ESC (European Society of Cardiology) registry showed that indications for CRT were broadly extrapolated to groups of patients, who were not adequately represented in published randomized trials. Significant differences were also documented regarding implantation techniques between different regions and countries. The goal of this article is to explore the second international registry EHRA CRT II Survey and compare the data retrieved from this registry to common clinical practice in the Czech Republic. Methods and results: Two ESC associations, the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the Heart Failure Association (HFA) designed a second prospective survey to describe current clinical practice regarding CRT. The registry included data on 11,088 patients from 42 ESC member states (ESCMS). In the Czech Republic, 14 centers agreed to participate and finally, 10 actively enrolling centers contributed data from 931 patients (mean age 69.4 ± 9.9 years, 23% women). Mean procedural and X-ray times were significantly lower in the Czech Republic compared to the overall data. Biventricular cardioverter-defibrillators compared to biventricular pacemakers were implanted more often in the Czech Republic (OR 1.74, 95% CI 1.47-2.05, p < 0.0001). CRT devices were most often implanted by electrophysiologists (OR 6.18, 95% CI 4.56-8.37, p < 0.0001) and patients presented less often with a typical left bundle branch block ECG pattern (OR 0.54, 95% CI 0.47-0.62, p < 0.001), and more often with atrial fibrillation (OR 1.32, 95% CI 1.15-1.51, p < 0.001). Telemedical monitoring was used less in the Czech Republic compared to the rest of the ESCMS (OR 0.41, 95% CI 0.34-0.49, p < 0.0001). Conclusion: The second CRT registry is a valuable source of information on current clinical practices, indications, and results regarding this invasive heart failure therapy. Comparisons of data derived from the Czech Republic with the other ESCMS data set showed that the Czech Republic is among the top 10 countries with respect to the number of procedures, implantation success, and low complication rates. However, use of telemonitoring systems is rather low compared to the European average. A significant number of patients were indicated for CRT based on indications not covered by the Class I of the current recommendations (i.e., those with the best evidence).
- MeSH
- ischemická choroba srdeční komplikace MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- nemoci převodního systému srdečního komplikace terapie MeSH
- prostředky srdeční resynchronizační terapie MeSH
- registrace MeSH
- senioři MeSH
- směrnice pro lékařskou praxi jako téma MeSH
- srdeční resynchronizační terapie * statistika a číselné údaje MeSH
- srdeční selhání terapie MeSH
- statistika jako téma MeSH
- výběr pacientů MeSH
- výsledek terapie MeSH
- Check Tag
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- senioři MeSH
- Publikační typ
- pozorovací studie MeSH
- Geografické názvy
- Česká republika MeSH
- Evropa MeSH
We introduce a computer implementation of the mathematical model of capillary zone electrophoresis described in the previous paper in this issue (Hruška et al., Electrophoresis 2012, 33), the program PeakMaster 5.3. The computer model calculates eigenmobilities, which are the eigenvalues of the Jacobian matrix of the electromigration system, and which are responsible for the presence of system eigenzones (system zones, system peaks). The model also calculates parameters of the background electrolyte: pH, conductivity, buffer capacity, ionic strength, etc., and parameters of the separated analytes: effective mobility, transfer ratio, molar conductivity detection response, and relative velocity slope. In addition to what was possible in the previous versions of PeakMaster, Version 5.3 can predict the shapes of the system peaks even for a complex injected sample profile, such as a rectangular plug. PeakMaster 5.3 can replace numerical simulation in many practically important configurations and the results are obtained in a very short time (within seconds). We demonstrate that the results obtained in real experiments agree well with those calculated by PeakMaster 5.3.
Cíl: Cílem studie bylo hodnocení kvality nové sady klinických doporučených postupů České neurologické společnosti ČLS JEP vytvořené podle metodiky Národního referenčního centra v letech 2009 až 2012. Soubor a metodika: Čtyři nezávislí hodnotitelé provedli evaluaci kvality šesti klinických doporučených postupů nástrojem AGREE II. Hodnoceno bylo šest domén kvality: rámec a účel, zapojení zainteresovaných osob, přísnost tvorby, srozumitelnost, použitelnost a redakční nezávislost. Výsledky: Šest klinických doporučených postupů České neurologické společnosti je součástí Národní sady standardů zdravotních služeb a bylo vytvořeno podle metodiky Národního referenčního centra v letech 2009 až 2012. Hodnocené klinické doporučené postupy mají vysokou metodologickou kvalitu. Dva doporučené postupy dosáhly maximálního celkového skóre 100 %, nejnižší celkové skóre bylo 89 %, průměrné celkové skóre 93,5 %. Vysokého skóre bylo dosaženo v 1.–5. doméně s minimem 97,1 % a maximem 99,6%. Nejnižší skóre bylo v 6. doméně Redakční nezávislost, 47,5 %. Závěry: Klinické doporučené postupy České neurologické společnosti mají vysokou metodologickou kvalitu. Kvalita doporučených postupů je vyšší, než je podle zahraničních studií obvyklé. Pro tvorbu stejně kvalitních doporučených postupů v České republice je nejdůležitější udržitelnost celého procesu do budoucna. Kvalitu doporučených postupů je možné zvyšovat různými způsoby. Podstatné je použití komplexního programu pro jejich tvorbu a adaptaci, systematické zapojování všech zainteresovaných osob, použití efektivních implementačních strategií a systematická evaluace kvality i obsahu klinických doporučených postupů a jejich vlivu na vstupy, procesy a výstupy zdravotní péče.
Aim: The aim of this study was to evaluate the quality of a new set of clinical practice guidelines developed by the Czech Neurological Society between 2009 and 2012 using the methodology developed by the National Reference Centre. Methods: Six neurological clinical practice guidelines were evaluated by four independent reviewers with AGREE II instrument in six domains: scope and purpose, stakeholder involvement, rigor of development, clarity and presentation, applicability, and editorial independence. Results: All evaluated clinical practice guidelines were of high quality with the mean of 93.5% for the total score domain. The guidelines had high scores in the clarity and recommendations and applicability (99.6%), scope and purpose (99.0%), rigour of development (97.6%) and stakeholder involvement (97.1%). The lowest score was in editorial independence (47.5%). Conclusions: The overall quality of neurology clinical practice guidelines was high. The methodology of development and support for developers was robust, systematic and standardised. To maintain the quality of development of clinical practice guidelines in the future it is crucial to continue using a comprehensive and validated development framework. The quality of guidelines can be improved by increasing stakeholder involvement, continuous and systematic assessment of their quality and content and their impact on inputs, processes and outcomes of health care as well as ensuring their effective implementation. Key words: practice guidelines – quality indicators – standards of care – evaluation studies – neurology The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.
Vegetariánsky spôsob výživy sa vďaka vysokému príjmu vitamínov, antioxidantov, vlákniny, nenasýtených mastných kyselín a niektorých minerálov spája s mnohými benefičnými zdravotnými účinkami spojenými s prevenciou nádorových ochorení, kardiovaskulárnych ochorení, diabetu, obezity a podobne. Je však potrebné uvedomiť si aj určité nedostatky tohoto spôsobu výživy. Je to deficit vitamínu B12, vitamínu D, železa a zinku, ale aj nedostatok živočíšnych proteínov a vápnika, čo sa môže negatívne odraziť aj na kostnej hustote. O vzťahu medzi príjmom proteínov a vápnika s kostnou hustotou a rizikom zlomenín bolo publikovaných viacero názorov. Väčšina autorov sa zhoduje v tom, že kostná hustota významne pozitívne koreluje s príjmom proteínov a vápnika. Výraznejšie sa to prejavuje u striktných vegetariánov ako u tých, ktorí do svojho jedálničku zaraďujú aj mlieko a mliečne výrobky. Príjem proteínov a minerálov je u rôznych typov vegetariánstva odlišný a preto aj vplyv vegetariánskej výživy na vznik a rozvoj osteoporózy a osteoporotických fraktúr je potrebné posudzovať aj na základe príslušnosti ku konkrétnemu spôsobu príjmu živín. Dostatočne pestrá strava ovo-laktovegetariánov a semivegetariánov dokáže zabezpečiť dostatok proteínov a minerálov a nepredstavuje vážnejšiu hrozbu vzniku a rozvoja osteoporózy a rizika osteoporotických fraktúr. Vegetariánstvo však nie je vhodné pre rizikové skupiny, pričom striktné formy vegetariánstva môžu spôsobiť malnutríciu, ktorá môže mať negatívny vplyv na budovanie kostnej hmoty.
Vegetarian diet is according to a high intake of vitamins, antioxidants, fiber and unsaturated fatty acids and some minerals, associated with multiple-beneficiary health effects associated with the prevention of cancer, cardiovascular disease, diabetes, obesity etc. However, it is also important to note that there are some shortcomings of this method of nutrition. It is a deficiency of vitamin B12, vitamin D, iron and zinc, but also the lack of animal proteins and calcium, which may be reflected negatively in bone density. There were published several views on the relationship between protein and calcium intake and bone density and fracture risk. Majority of authors would agree that bone density significantly positively correlates with the intake of proteins and calcium. It is shown up more strongly in strict vegetarians as in those who include milk and milky products to their diet. The intake of proteins and minerals varies in different types of vegetarianism and therefore the impact of vegetarian food on the origin and development of osteoporosis and osteoporotic fractures should be assessed on the basis of belonging to a particular method of nutrient intake. Sufficiently varied diet of ovo-lactovegetarians and semivegetarians can provide enough proteins and minerals and does not represent a more serious risk of the origin and development of osteoporosis and osteoporotic fractures. Vegetarianism is not suitable for high-risk groups because a strict form of vegetarianism may cause malnutrition, which may have negative effects on bone mass building.
Cíl: Cílem studie bylo zhodnotit metodologickou kvalitu vybraných klinických doporučených postupů prevence intravaskulárních katétrových infekcí. Design: Deskriptivní studie využívající kvalitativních výzkumných technik. Metodika: Klinické doporučené postupy (KDP) byly vyhledány systematickou rešerší v elektronických databázích a na webových stránkách organizací a odborných společností podle stanovených kritérií a definovaných klíčových slov za období 2000–2013. Po třídění a analýze 104 dokumentů bylo u tří vybraných doporučených postupů provedeno hodnocení metodologické kvality generickým nástrojem AGREE II. Výsledky: Všechny doporučené postupy byly hodnoceny nejvyšším doménovým skóre v dimenzích rámec a účel (87 %), zapojení zainteresovaných osob (85 %) a srozumitelnost (87 %). Výrazně nižšího skóre bylo dosaženo v ostatních hodnocených oblastech: použitelnost (62 %), přísnost tvorby (55 %) a redakční nezávislost (30 %). Celková metodologická kvalita byla nejvyšší u klinického doporučeného postupu Care and Maintenance to Reduce Vascular Access Complications (RNAO). Závěr: Metodologická kvalita hodnocených KDP byla poměrně vysoká s výjimkou oblasti redakční nezávislosti a přísnosti tvorby. Hodnocení KDP bylo realizováno jako součást procesu adaptace vybraného doporučeného postupu pro české zdravotnické prostředí. AGREE nástroj je využitelný zejména při tvorbě zcela nových KDP a při adaptaci stávajících KDP pro jiné sociokulturní a organizační podmínky.
Aim: The study aimed at assessing the methodological quality of selected clinical practice guidelines (CPGs) for preventing intravascular catheter-related infections. Methods: CPGs were systematically searched in electronic databases and on websites of organizations, colleges and societies based on predefined criteria and keywords over a period of 2000–2013. After sorting and analyzing 104 documents, the methodological quality of three selected CPGs was assessed with the AGREE II generic instrument. Results: All the CPGs obtained the highest domain scores in the dimensions Scope and Purpose (87%), Stakeholder Involvement (85%) and Clarity and Presentation (87%). Significantly lower scores were noted in the other domains, that is, Applicability (62%), Rigor of Development (55%) and Editorial Independence (30%). The highest overall methodological quality was observed in the Care and Maintenance to Reduce Vascular Access Complications (RNAO). Conclusion: The methodological quality of the CPGs was relatively high, the only exceptions being the domains Editorial Independence and Rigor of Development. The assessment was a part of the process of adaptation of a selected guideline for the Czech health care setting. The AGREE instrument is suitable for development of completely new CPGs and for adaptation of existing CPGs for other socio-cultural and organizational conditions.
