Prezentujeme případ pacientky s těžkou chronickou polyneuropatií (trvající 3 měsíce), lymfadenopatií, organomegalií, hypertrichózou a jinými projevy, u které proběhlo diagnostické upřesnění a terapie. Stav pacientky vyžadoval konzultace s neurologem, hematologem, oftalmologem, rehabilitačním lékařem a infektologem. Na začátku u ní bylo zvažováno onemocnění typu klasické chronické demyelinizující polyneuropatie (CIDP) vzhledem k relevantnímu klinickému nálezu. Léčba intravenózními imunoglobuliny nevedla k signifikantní klinické regresi projevů polyneuropatie. Později bylo zjištěno, že se jedná o syndrom POEMS - vzácná diagnóza, kde je hematologické vyšetření klíčové. Tento akronym znamená Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal protein, Skin changes. U naší pacientky jsme skutečně pozorovali každý z těchto 5 symptomů. Na konci neurologické manifestace výrazně regredovaly po specializované terapii v rámci fakultní hematologické kliniky (včetně autologní transplantace kmenových buněk). Kvalita života pacientky je t. č. dostatečně dobrá, jinými slovy invalidizace téměř zmizela díky multioborové spolupráci. Jsou zde diskutovány různé podrobnosti z diagnostického procesu při syndromu POEMS, který obsahoval v tomto případě hospitalizaci na našem neurologickém oddělení. Diskuze léčby syndromu je také součástí tohoto článku. Syndrom POEMS je vzácné onemocnění s komplexní patogenezí a s postižením různých orgánů, u kterého neurolog hraje důležitou roli při diferenciálně‐diagnostickém upřesnění.
In this case report we present the diagnostic process and treatment of a patient with severe chronic polyneuropathy (lasting around 3months), lymfadenopathy. hepatosplenomegaly, hypertrichosis and other symptoms. The patient ́s condition required consultations with a neurologist, a hematologist, an ophtalmologist and also with a rehabilitation specialist and infectologists. The diagnose classic chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) was considered in the beginning due to relevant clinical manifestations. Intravenous immunoglobulins did not lead to significant clinical improvement of the polyneuropathy. Afterwards, it was found that our patient suffers from POEMS syndrome - a rare diagnosis where the hematological examination is crucial. This acronym means Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal protein, Skin changes. Our patient did exhibit all five of those symptoms. In the end, the neurological manifestations improved significantly after specialized treatment (including autologous transplantation of stem cells). The patient ́s quality of life improved, i.e. disability disappeared almost completely thanks to multidisciplinary care. We discuss different aspects of the diagnostic process in POEMS syndrome which included hospitalization in our neurology clinic. The treatment plan is also presented here. POEMS syndrome is a rare and complex disease where the neurologist plays an important role in the differential diagnostic clarification.
- MeSH
- autologní transplantace metody MeSH
- chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie diagnóza farmakoterapie mozkomíšní mok patologie MeSH
- chybná diagnóza MeSH
- diferenciální diagnóza MeSH
- dospělí MeSH
- intravenózní imunoglobuliny aplikace a dávkování MeSH
- lidé MeSH
- neurologické poruchy chůze etiologie patologie terapie MeSH
- POEMS syndrom * diagnostické zobrazování farmakoterapie krev patologie terapie MeSH
- progrese nemoci MeSH
- týmová péče o pacienty * MeSH
- výsledek terapie MeSH
- vzácné nemoci diagnostické zobrazování farmakoterapie krev mozkomíšní mok patologie terapie MeSH
- Check Tag
- dospělí MeSH
- lidé MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
- MeSH
- chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie diagnóza etiologie farmakoterapie MeSH
- imunoglobuliny krev MeSH
- intravenózní imunoglobuliny terapeutické užití MeSH
- lidé MeSH
- nemalinová myopatie diagnóza terapie MeSH
- nemoci periferního nervového systému diagnóza etiologie terapie MeSH
- neuromuskulární nemoci diagnóza etiologie terapie MeSH
- paraproteinemie * diagnóza komplikace terapie MeSH
- POEMS syndrom diagnóza terapie MeSH
- polyradikuloneuropatie diagnóza etiologie terapie MeSH
- rituximab terapeutické užití MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- přehledy MeSH
Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) is the most common, heterogeneous, immune-mediated neuropathy, characterized by predominant demyelination of motor and sensory nerves. CIDP follows a relapsing-remitting or a progressive course and causes substantial disability. The pathogenesis of CIDP involves a complex interplay of multiple aberrant immune responses, creating a pro-inflammatory environment, subsequently inflicting damage on the myelin sheath. Though the exact triggers are unclear, diverse immune mechanisms encompassing cellular and humoral pathways are implicated. The complement system appears to play a role in promoting macrophage-mediated demyelination. Complement deposition in sural nerve biopsies, as well as signs of increased complement activation in serum and CSF of patients with CIDP, suggest complement involvement in CIDP pathogenesis. Here, we present a comprehensive overview of the preclinical and clinical evidence supporting the potential role of the complement system in CIDP. This understanding furnishes a strong rationale for targeting the complement system to develop new therapies that could serve the unmet needs of patients affected by CIDP, particularly in those refractory to standard therapies.
BACKGROUND: Immune-mediated neuropathies, such as chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) are treatable neuropathies. Among individuals with diabetic neuropathy, it remains a challenge to identify those individuals who develop CIDP. Corneal confocal microscopy (CCM) has been shown to detect corneal nerve fiber loss and cellular infiltrates in the sub-basal layer of the cornea. The objective of the study was to determine whether CCM can distinguish diabetic neuropathy from CIDP and whether CCM can detect CIDP in persons with coexisting diabetes. METHODS: In this multicenter, case-control study, participants with CIDP (n = 55) with (n = 10) and without (n = 45) diabetes; participants with diabetes (n = 58) with (n = 28) and without (n = 30) diabetic neuropathy, and healthy controls (n = 58) underwent CCM. Corneal nerve fiber density (CNFD), corneal nerve fiber length (CNFL), corneal nerve branch density (CNBD), and dendritic and non-dendritic cell density, with or without nerve fiber contact were quantified. RESULTS: Dendritic cell density in proximity to corneal nerve fibers was significantly higher in participants with CIDP with and without diabetes compared to participants with diabetic neuropathy and controls. CNFD, CNFL, and CNBD were equally reduced in participants with CIDP, diabetic neuropathy, and CIDP with diabetes. CONCLUSIONS: An increase in dendritic cell density identifies persons with CIDP. CCM may, therefore, be useful to differentiate inflammatory from non-inflammatory diabetic neuropathy.
- MeSH
- chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie diagnóza epidemiologie MeSH
- dendrity patologie MeSH
- diabetes mellitus 2. typu diagnóza epidemiologie MeSH
- diabetické neuropatie diagnóza epidemiologie MeSH
- diferenciální diagnóza MeSH
- dospělí MeSH
- konfokální mikroskopie metody normy MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- nervová vlákna patologie MeSH
- rohovka patologie MeSH
- senioři MeSH
- studie případů a kontrol MeSH
- Check Tag
- dospělí MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- senioři MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- časopisecké články MeSH
- multicentrická studie MeSH
Autoimunitní neuropatie jsou neuropatie vznikající na podkladě imunitní reakce vůči vlastní tkáni periferního nervového systému. Jedná se o zánětlivé postižení, kdy jsou primárně zasaženy axony, myelinová pochva nebo cévní zásobení nervu – vaskulitidy. U některých autoimunitních neuropatií je známa protilátka (např. anti‑GQ1b u Millerova–Fisherova syndromu), u jiných se protilátka předpokládá, u dalších je výraznější podíl cytokinů a různých imunitních pochodů. Mezi akutní neuropatie se řadí akutní polyradikuloneuritida s různě těžkým průběhem a závažnou prognózou, ale také akutní brachiální či akutní lumbosakrální plexopatie s výraznými bolestmi a následně těžkými atrofiemi svalů a parézami. Různé akutní i chronické formy mají neuropatie v rámci vaskulitid. Mezi chronické formy se řadí chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuritida a multifokální motorická neuropatie s perzistujícím kondukčním blokem. U autoimunitních neuropatií představuje problém nejen přesná diagnostika, ale zejména účinná terapie. V terapii akutního stadia se jedná o vysoké dávky kortikosteroidů, podání imunoglobulinů či plazmaferézu. U chronických forem se navíc také užívá celá řada kortikoidy šetřících imunosupresiv.
Autoimmune neuropathies develope on the basis of immune reaction against human tissue of peripheral nervous system. There are inflammatory disorders, with primary affection of axons, myelin sheath or vascular supply of nerve – vasculitis. In some of autoimmune neuropathies the antibody is known (e.g. anti‑GQ1b in Miller‑Fisher syndroma), in some others the antibody is only suspected, in others the role of cytokines and other immune mechanisms is more prominent. Among acute neuropathies there is acute polyradiculoneuritis with different course and severe prognosis. In acute brachial or acute lumbosacral plexopathy there is prominent pain followed by prominent muscle atrophy and paresis. Neuropathies in vasculitis may have various acute or chronic forms. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuritis and multifocal motor neuropathy with persistent conduction block are chronic autoimmune neuropathies. In autoimmune neuropathies the problem is not only precise diagnosis, but especially effective therapy. In the acute stage treatment high dosis of corticosteroids, immunoglobulins are given or exchange plasmapheresis used. In chronic forms there are also used some corticosteroid‑sparing immunosuppressives.
- Klíčová slova
- vědečtí pracovníci,
- MeSH
- azathioprin aplikace a dávkování MeSH
- chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie * diagnóza farmakoterapie MeSH
- diferenciální diagnóza MeSH
- dospělí MeSH
- elektromyografie statistika a číselné údaje MeSH
- imunoglobuliny aplikace a dávkování MeSH
- lidé MeSH
- plazmaferéza MeSH
- prednison aplikace a dávkování MeSH
- Check Tag
- dospělí MeSH
- lidé MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
- Klíčová slova
- Lewisův-Sumnerův syndrom, barmani, neurografie,
- MeSH
- azathioprin aplikace a dávkování MeSH
- chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie * diagnóza farmakoterapie MeSH
- diferenciální diagnóza MeSH
- imunoglobuliny aplikace a dávkování MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- methylprednisolon aplikace a dávkování MeSH
- prednison aplikace a dávkování MeSH
- Check Tag
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
Chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie (CIDP) je nejčastější chronická autoimunitní neuropatie. V patogenezi CIDP se účastní jak protilátková, tak i buněčná imunita. Nejčastěji se vyskytuje klasická forma, která se vyznačuje téměř symetrickým klinickým nálezem a multifokálním postižením motorických i senzitivních vláken v elektrofyziologické diagnostice. Terapie CIDP se zahajuje tzv. indukční léčbou, a to kortikosteroidy, intravenózní aplikací vysokých dávek imunoglobulinů (IVIG) či terapeutickou plazmaferézou (TPF). Vzhledem k nárokům na přístrojové vybavení a častějším výskytem nežádoucích reakcí u TPF se v praxi používají kortikoidy či IVIG pro léčbu první volby. IVIG ve srovnání s kortikoidy mívá rychlejší a výraznější terapeutický efekt, který však trvá kratší dobu. Podání IVIG je také podstatně dražší. Nevýhodou dlouhodobé terapie kortikoidy je výskyt nežádoucích vedlejších účinků. Podání IVIG je indikováno jako primární u čistě motorických forem či forem s převahou postižení motorických vláken, u nemocných s kontraindikací kortikoidů a u dětí. Kortikosteroidy jsou primárně indikovány jako indukční terapie u převážné části nemocných s CIDP. Intravenózní podání kortikoidů či opakovaná bolusová perorální terapie jsou zatížena nižším výskytem nežádoucích vedlejších účinků ve srovnání s denním perorálním podáváním kortikoidů.
In pathogenesis of CIDP are primarily of humoral and also cellular immunity. In CIDP, the most frequent is classical form, which is characterized by clinically nearly symmetric and electrophysiologically multifocal impairment of motor and sensory fibers. Therapy of CIDP is initiated by „induction therapy“, consisting of corticosteroids, intravenous administration of high doses of immunoglobulins (IVIG) or therapeutic plasma exchange (TPE). In view of the high demands on the equipment and of more frequent adverse reactions in TPE, the use of corticosteroids or IVIG is the therapy of the first choice. In comparison with steroids the administration of IVIG displays quicker and stronger therapeutic effects, but with shorter duration. Administration of IVIG is also noticeably more expensive. The disadvantage of long lasting steroid therapy is the occurrence of adverse effects. Administration of IVIG is indicated as a first treatment in pure motor forms or in forms with prevailing motor impairment, in patients with contraindication of steroids and in children. Intravenous administration of steroids or repeated oral bolus therapy is associated with a lower occurrence of adverse events in comparison with daily oral corticosteroid therapy.
- MeSH
- chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie * diagnóza epidemiologie farmakoterapie klasifikace MeSH
- hormony kůry nadledvin * aplikace a dávkování škodlivé účinky MeSH
- intravenózní imunoglobuliny aplikace a dávkování škodlivé účinky MeSH
- lidé MeSH
- nežádoucí účinky léčiv MeSH
- výsledek terapie MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
Chronická inflamatórna (zápalová) demyelinizačná polyneuropatia (CIDP) patrí medzi chronické polyneuropatie s autoimunitnou patogenézou. Základným klinickým kritériom je postupná alebo atakovitá progresia, po obdobie 2 mesiacov a dlhšie, symetrickej proximálnej a distálnej svalovej slabosti s poruchami citlivosti, šľachovo-okosticovou hyporeflexiou alebo areflexiou. CIDP sa diagnostikuje podľa klinických (vstupných, vylučujúcich), elektromyografických a podporných kritérií, ktoré v roku 2010 vypracovala pracovná skupina European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS). Liečbou prvej voľby v úvode CIDP sú kortikosteroidy alebo intravenózny imunoglobulín (IVIG). Na začiatku terapie pri voľbe liečby prvej línie je účelné pridržiavať sa všeobecných odporúčaní podľa EFNS/PNS. Tieto odporúčania kladú dôraz na formu a závažnosť CIDP. IVIG je liečbou prvej voľby u pacientov s akútnym vznikom CIDP („GBS like“), so závažnou symptomatológiou, ktorá vyžaduje rýchly a intenzívny nástup liečebného účinku, a pri čisto motorickej forme CIDP, pri ktorej je kortikoterapia neúčinná. Kortikosteroidy sú liečbou prvej voľby pri ľahkých a stredne ťažkých formách CIDP. Pri výbere liečby je nutné vždy zohľadňovať vek pacienta, komorbiditu, asociáciu CIDP s inými autoimunitnými ochoreniami, čo vyžaduje personalizovaný prístup k liečbe. Pacienti s CIDP pri zabezpečovaní trvalého optimálneho terapeutického efektu udržiavacou liečbou (IVIG, prednizón) vykazujú značné interindividuálne odlišnosti. Prejavujú sa rozdielmi vo výške udržiavacej dávky (IVIG, prednizón) potrebnej na zabezpečenie stabilného terapeutického efektu. Pre vedenie udržiavacej liečby pri CIDP je rozhodujúci personalizovaný prístup s nutnosťou pravidelného monitorovania klinického stavu. Obzvlášť dôležitý je individualizovaný prístup pri postupnom znižovaní dávok a pri rozhodovaní o ukončení liečby. Pri znižovaní a ukončovaní liečby je nutné kalkulovať s rizikom recidívy CIDP. Doteraz nie sú k dispozícii žiadne biomarkery, ktoré by umožňovali predvídať relapsy CIDP. Pre prognózu pacientov s CIDP je rozhodujúce včasné určenie správnej diagnózy a adekvátne ordinovaná imunoterapia. Autoimunitný proces pri CIDP spôsobuje demyelinizáciu nervových vlákien, pri dlhšom trvaní neliečeného ochorenia dochádza k axonálnej dysfunkcii, ktorá je terapeuticky ťažko ovplyvniteľná. Neskoro diagnostikovaná a neskoro liečená (aj nesprávne liečená) CIDP zhoršuje prognózu pacientov s CIDP. Závažnosť prognózy sa odvodzuje od stupňa axonopatie, čo výstižne vyjadruje pojem „time is axon“.
Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) belongs to chronic dysimmune (autoimmune) polyneuropathies.Cardinal clinical criterion is a steadily or stepwise progression of 2 months or more of symmetrical proximal and distal muscleweakness, with altered sensation and hyporeflexia or areflexia. CIDP is diagnosed according to clinical (inclusive, exclusive),electrophysiological and supportive criteria which are a result of a joint task force of the European Federation of NeurologicalSocieties/Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS) in 2010. First choice treatment in the beginning of therapy is intravenous immunoglobulin(IVIG) or corticosteroids. In the therapy, when selecting the first-line treatment, it is purposeful to use general EFNS/PNS guidelines. The guidelines lay stress on form and severity of CIDP. IVIG is a treatment of first choice in patients with acute„GBS like“ onset, with severe symptomatology requiring rapid and intensive start of treatment effect, and in pure motor form inwhich the corticotherapy is ineffective. Corticosteroids are treatment of first choice in mild forms of CIDP. In therapy choice it isimportant to take into account the patient´s age, comorbidity, and association with other autoimmune diseases, all this requiringan individualised approach to therapy. CIDP patients show considerable interindividual differences at providing the optimaltherapeutic effects by maintaining treatment (IVIG, Prednisone). The main differences are in the size of maintaining dosage (IVIG, Prednisone) needed to maintain a long-standing stable therapeutic effect. A personalised approach with regular monitoringof patient´s clinical state is decisive for the management of long-maintenance treatment in CIDP. The individualised approachis especially important in gradual reducing of maintenance doses and in decisions to discontinue the therapy. During reducingand discontinuing the therapy it is necessary to calculate the risks of CIDP relapses, until now there are no biomarkers enablingto predict the CIDP relapses. As CIDP is a treatable disease, early diagnosis and adequate immunotherapy are decisive for patient´s prognosis. Autoimmune mechanisms cause in CIDP demyelination of nerve fibers, after longer duration of untreated CIDPan axonal dysfunction develops what is therapeutically difficult to influence. The severity of prognosis depends on the grade ofaxonopathy, aptly expressed by the phrase „time is axon“.
- MeSH
- časná diagnóza MeSH
- chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie * diagnostické zobrazování diagnóza etiologie farmakoterapie MeSH
- hormony kůry nadledvin škodlivé účinky terapeutické užití MeSH
- intravenózní imunoglobuliny * terapeutické užití MeSH
- lidé MeSH
- methylprednisolon aplikace a dávkování terapeutické užití MeSH
- plazmaferéza škodlivé účinky využití MeSH
- retrográdní degenerace komplikace MeSH
- směrnice pro lékařskou praxi jako téma MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- přehledy MeSH
Chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie (CIDP) patří mezi chronické demyelinizační polyneuropatie a vyznačuje se relabujícím či progredujícím průběhem. Jedná se o dysimunitní polyneuropatii s aktivací buněčných i humorálních mechanizmů s primárním poškozením myelinové pochvy periferních nervů. Nejčastěji se vyskytuje typická symetrická polyneuropatie, méně často multifokální neuropatie s kondukčním blokem, potom distální symetrická motorická i senzitivní neuropatie, vzácně pak čistě senzitivní či čistě motorické formy. Společným znakem je progrese nemoci více než 2 měsíce. Diagnózu CIDP je možno stanovit na podkladě klinického nálezu, přesně propracovaných elektrofyziologických kritérií, některých laboratorních testů – zejména proteinocytologické disociaci v mozkomíšním moku, na nálezu ztluštění nervů s enhancementem v oblasti plexů a kořenů na MR. V terapii se u akutních forem CIDP v rámci indukční léčby používají v prvé linii kortikosteroidy a intravenózní imunoglobuliny. Jako léčba druhé volby je v případě neúčinnosti nebo nesnášenlivosti léků prvé volby indikována léčebná plazmaferéza. Jako přídatná terapie se užívají azatioprin, mykofenolát mofetil, cyklosporin A, cyklofosfamid a metotrexát. CIDP je léčitelná neuropatie, i když u části nemocných vede k invalidizaci.
Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) is a chronic demyelinating polyneuropathy with a relapsing or progressive course. This is a dysimmune polyneuropathy with activation of humoral and cellular mechanisms with a primary lesion of myelin sheath in the peripheral nerves. Most frequent is a typical symmetrical polyneuropathy, multifocal neuropathy with a conduction block is less frequent, then distal symmetrical motor and sensory neuropathy, pure sensory or pure motor neuropathies occur rarely. Development of signs and symptoms beyond 2 months is a common feature for all variants. Diagnosis of CIDP is based on clinical findings, precisely developed electrophysiological criteria, and some laboratory findings – hyperproteinorrhachia with normal cell count, and MRI with thickening and enhancement of nerves in brachalis and lumbar plexuses or roots. Corticosteroids or intravenous immunoglobulins are used as induction therapy as the first-line treatment of CIDP. Therapeutic plasma exchange is a second-line therapy in patients with inefficacy or intolerability of the first-line treatment. As adjuvant therapy, they use azathioprin, mycofenolate mofetil, ciclosporin A, cyclophosphamide, and methotrexate. CIDP is a treatable neuropathy though in some patients it leads to invalidity.
- Klíčová slova
- demyelinizace a remyelinizace,
- MeSH
- chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie * diagnóza terapie MeSH
- diagnostické techniky a postupy MeSH
- diferenciální diagnóza MeSH
- elektrofyziologie metody MeSH
- hormony kůry nadledvin terapeutické užití MeSH
- imunoterapie metody MeSH
- intravenózní imunoglobuliny terapeutické užití MeSH
- lidé MeSH
- plazmaferéza metody MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- přehledy MeSH
