Paradoxical embolism is one of the predominant causes of cryptogenic stroke and interventional secondary prevention, i.e., closure of the patent foramen ovale (PFO), is a much discussed issue. This review aims to provide a complex perspective on this topic, aggregates and comments on the available data and current guidelines. Several large trials were performed, some of which proved the superiority of PFO closure over pharmacotherapy while others have not. Studies detecting significant superiority of intervention worked with disproportionately high representation of large shunts compared to the general population. Other controversies also remain, such as the lack of comparison of the effect of modern anticoagulant/antiplatelet treatment to PFO closure or the risk of developing unwanted side effects after intervention, and these are discussed in detail. PFO closure is a suitable method for secondary prevention of paradoxical embolism and, therefore, cryptogenic stroke. However, this is only true for carefully selected patient populations and such selection is of the utmost importance in deciding on interventional or conservative treatment.
- MeSH
- cévní mozková příhoda * etiologie prevence a kontrola MeSH
- foramen ovale apertum * komplikace chirurgie MeSH
- ischemická cévní mozková příhoda * MeSH
- lidé MeSH
- paradoxní embolie * etiologie prevence a kontrola MeSH
- srdeční katetrizace MeSH
- výsledek terapie MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- časopisecké články MeSH
- přehledy MeSH
Autoři prezentují vzácně se vyskytující nález patologických změn v zorném poli, homonymní hemianopii, v souvislosti s paradoxní embolií po úrazu při diagnóze otevřeného foramen ovale u jinak zdravého muže ve věku 56 let. Srdeční zdroj embolizace je významnou příčinou cévní embolizace. Významnou skupinou je takzvaná paradoxní embolizace, která vzniká v případě, že krevní sraženina (embolus) se z venózního systému dostane přes foramen ovale patens do arteriálního systému, což se může projevit jako ischemická cévní mozková příhoda. Foramen ovale patens se stává rizikovým faktorem pro vznik náhlé cévní mozkové příhody až v případech, kdy existuje periferní zdroj embolizace a zároveň hemodynamicky významný pravo-levý zkrat. Součástí screeningu příčin kryptogenní náhlé cévní mozkové příhody by z těchto důvodů měla být nejen detekce foramen ovale patens, ale i vyšetření periferního žilního systému, koagulačních parametrů a posouzení hemodynamické závažnosti pravo-levého zkratu. Jsou diskutovány neurooftalmologické souvislosti s danou problematikou.
The authors present a relatively rare finding of pathological changes in the visual field, the emergence of homonymous hemianopia, in connection with trauma and paradoxical embolism in a subsequently diagnosed open foramen ovale in a 56-year-old otherwise healthy patient. Cardiac source of embolism is a significant etiology of vascular embolization. The important group is the so-called paradoxical embolism, which occurs when a blood clot (embolus) is carried from the venous side of circulation to the arterial side via foramen ovale patens, what can manifests as ischemic stroke. Foramen ovale patens becomes a risk factor for the stroke development only if there is a peripheral source of embolism and at the same time there is a hemodynamically significant right-left short circuit. Therefore, screening for the causes of cryptogenic stroke should include not only the detection of foramen ovale patens but also evaluation of the peripheral venous system, coagulation parameters and hemodynamic severity of a right-left shunt. Neuroophthalmological aspects related to the described issues are discussed.
- MeSH
- foramen ovale apertum * chirurgie etiologie MeSH
- hemianopsie chirurgie etiologie MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- paradoxní embolie etiologie komplikace MeSH
- poranění dolní končetiny komplikace MeSH
- výsledek terapie MeSH
- Check Tag
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
Akutní plicní embolie je akutní formou žilního tromboembolismu a jednou z hlavních příčin mortality, morbidity a hospitalizací v západní Evropě. Na tuto diagnózu je třeba myslet vždy v rámci diferenciální diagnostiky náhle vzniklé dušnosti. K správné a časné diagnostice nám může kromě vhodně zvolených laboratorních a zobrazovacích metod pomoci i stanovení klinické pravděpodobnosti dle dostupných skórovacích systémů. Níže uvedená kazuistika popisuje případ pacienta s akutní, vysoce rizikovou plicní embolií, provázenou paradoxní embolizací do centrálního nervového systému. Pacient byl úspěšně léčen trombolytickou terapií a následně terapií nízkomolekulárním heparinem. Etiologií tromboembolické příhody je nejspíše kombinace neoplazie a traumatu s imobilizací.
Acute pulmonary embolism is an acute form of venous thromboembolism and one of the major causes of mortality, morbidity and hospitalization in Western Europe. This diagnosis should always be taken into account in differential diagnosis of sudden shortness of breath. Correct and early diagnosis can be achieved, apart from suitably chosen laboratory and imaging methods, by determining clinical probability according to available scoring systems. The case report below describes the case of a patient with acute, high-risk pulmonary embolism accompanied by paradoxical embolization into the central nervous system, successfully treated with thrombolytic therapy followed by low molecular weight heparin therapy (LMWH). The etiology of a thromboembolic event probably consists of a combination of neoplasia and trauma with immobilization.
- Klíčová slova
- pohyblivost,
- MeSH
- aneurysma srdce diagnostické zobrazování MeSH
- cévní mozková příhoda etiologie MeSH
- echokardiografie transezofageální MeSH
- echokardiografie MeSH
- hematom etiologie MeSH
- heparin nízkomolekulární terapeutické užití MeSH
- ischemická choroba srdeční diagnóza farmakoterapie MeSH
- komorbidita MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- noradrenalin aplikace a dávkování MeSH
- paradoxní embolie etiologie farmakoterapie terapie MeSH
- plicní embolie * diagnóza farmakoterapie terapie MeSH
- riziko MeSH
- síňová přepážka patologie MeSH
- srdce diagnostické zobrazování patofyziologie MeSH
- tachykardie farmakoterapie MeSH
- tkáňový aktivátor plazminogenu aplikace a dávkování MeSH
- trombolytická terapie MeSH
- ultrasonografie MeSH
- úrazy pádem MeSH
- vena femoralis diagnostické zobrazování patologie MeSH
- výsledek terapie MeSH
- zhmoždění MeSH
- žilní trombóza diagnostické zobrazování MeSH
- Check Tag
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
BACKGROUND: Pulmonary embolism (PE) is associated with a risk of consecutive paradoxical embolism with brain infarction through a patent foramen ovale (PFO). The aims of this study were to assess the rate of new ischemic brain lesions (IBLs) using magnetic resonance imaging (MRI) during a 12-month follow-up period with anticoagulation and to evaluate the potential relationship with the presence of PFO on transesophageal echocardiography (TEE). SUBJECTS AND METHODS: Seventy-eight patients with acute PE underwent baseline contrast TEE with brain MRI. After the 12-month follow-up, 58 underwent brain MRI. The rates of MRI documenting new IBLs were measured based on the presence of PFO. RESULTS: PFO was detected in 31 patients (39.7%). At baseline MRI, IBL was present in 39 of 78 patients (50%). The presence of IBL was not significantly higher in patients with PFO than in patients without PFO (20 [64.5% patients with PFO] versus 19 [40.4% without PFO] of 39 patients with baseline IBL, P = .063). At the follow-up MRI, in the group with new IBL (9 of 58 patients, 15.5%), the number of patients with PFO was significantly higher than that without PFO (7 [33.3%] versus 2 [5.4%], P = .008). PFO was identified as an independent predictor of new IBL (odds ratio 4.6 [1.6-47.4], P = .008). CONCLUSIONS: The presence of PFO was associated with new IBL in patients with PE. These patients are at a higher risk of ischemic stroke despite effective anticoagulation therapy.
- MeSH
- antikoagulancia aplikace a dávkování MeSH
- aplikace orální MeSH
- barevná dopplerovská echokardiografie MeSH
- časové faktory MeSH
- cerebrální infarkt diagnostické zobrazování etiologie MeSH
- CT angiografie MeSH
- difuzní magnetická rezonance MeSH
- echokardiografie transezofageální MeSH
- foramen ovale apertum komplikace diagnostické zobrazování MeSH
- lidé MeSH
- logistické modely MeSH
- magnetická rezonanční angiografie MeSH
- odds ratio MeSH
- paradoxní embolie diagnostické zobrazování etiologie MeSH
- plicní embolie komplikace diagnostické zobrazování farmakoterapie MeSH
- prospektivní studie MeSH
- rizikové faktory MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- časopisecké články MeSH
- pozorovací studie MeSH
Tato kazuistika dokumentuje pozdní oftalmologické komplikace po transkatétrové okluzi foramen ovale patens u mladé pacientky. Žena (39 let) podstoupila transkatétrovou okluzi foramen ovale patens s následným odloženým (po čtyřech letech) rozvojem přední ischemické optické neuropatie na levém oku, zřejmě v důsledku paradoxní embolizace. Její stav byl dále komplikován okluzí větve retinální tepny na stejném oku. Objektivní nález a subjektivní problémy se zlepšily po provedení dekomprese pochvy zrakového nervu a po sérii vazodilatačních infuzí. Lékaři si musí být vědomi možnosti současného výskytu přední ischemické optické neuropatie a okluze větve retinální tepny u mladých pacientů, a to i několik let po okluzi foramen ovale patens, a možné účinnosti intenzivní vazodilatační terapie a časné dekomprese pochvy zrakového nervu.
This case report illustrates delayed ophthalmologic complications after transcatheter closure of patent foramen ovale in a young patient. A 39-year-old woman underwent transcatheter closure of patent foramen ovale with subsequent delayed (after four years) development of the anterior ischemic optic neuropathy in the left eye, possibly due to paradoxical embolization. The patient's condition was further complicated by branch retinal artery occlusion in the same eye. The objective finding and subjective problems improved following optic nerve sheath decompression and a series of vasodilator infusions. Physicians should be aware of possible simultaneous occurrence of anterior ischemic optic neuropathy and retinal artery occlusion in young patients, even several years after patent foramen ovale closure, and of possible effectiveness of intensive vasodilation therapy and early decompression of the optic nerve sheaths.
- Klíčová slova
- transkatétrová okluze,
- MeSH
- dospělí MeSH
- foramen ovale apertum * komplikace terapie MeSH
- inhibitory agregace trombocytů terapeutické užití MeSH
- ischemická optická neuropatie * diagnóza etiologie terapie MeSH
- lidé MeSH
- makulární edém diagnóza etiologie farmakoterapie MeSH
- městnavá papila diagnóza etiologie chirurgie MeSH
- okluze retinální arterie * diagnóza etiologie farmakoterapie MeSH
- paradoxní embolie etiologie MeSH
- pooperační komplikace MeSH
- srdeční katetrizace škodlivé účinky MeSH
- tiklopidin analogy a deriváty aplikace a dávkování MeSH
- vazodilatancia terapeutické užití MeSH
- zraková ostrost MeSH
- Check Tag
- dospělí MeSH
- lidé MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
- práce podpořená grantem MeSH
- MeSH
- cévní mozková příhoda * diagnóza etiologie komplikace MeSH
- echokardiografie MeSH
- foramen ovale apertum * diagnóza komplikace MeSH
- lidé MeSH
- paradoxní embolie * diagnóza etiologie komplikace terapie MeSH
- senioři MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- senioři MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
- MeSH
- dekompresní nemoc etiologie MeSH
- dospělí MeSH
- foramen ovale apertum * komplikace MeSH
- lidé MeSH
- paradoxní embolie etiologie MeSH
- potápění * škodlivé účinky MeSH
- pozorovací studie jako téma MeSH
- průřezové studie MeSH
- srdeční katetrizace využití MeSH
- ultrasonografie dopplerovská transkraniální MeSH
- Check Tag
- dospělí MeSH
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
Úvod: Pěnová sklerotizace varixů může způsobit paradoxní embolizaci bublin přes foramen ovale patens (PFO). Cílem naší práce bylo: 1) zvolit vhodnou screeningovou metodu k detekci PFO, 2) v neselektovaném souboru určit prevalenci PFO a 3) ověřit, zda je PFO rizikovým faktorem pro paradoxní embolizaci venózních bublin. Materiál a metodika: Pro zkoumání rizika paradoxní embolizace plynových bublin je vhodným modelem potápěč po dekompresi. Provedli jsme screening PFO u 329 potápěčů. V pilotní studii bylo u 100 potápěčů porovnáno vyšetření pomocí transezofageální echokardiografie (TEE) a transkraniální dopplerovské sonografie (TCD). Dále byl screening prováděn jen pomocí TCD. V druhé fázi byl u 31 potápěčů s prokázaným PFO po simulovaných sestupech v barokomoře sledován výskyt venózních bublin v pravostranných srdečních oddílech pomocí transtorakální echokardiografie (TTE) a arteriálních bublin v systémovém oběhu pomocí TTE a TCD. Pravo-levý zkrat byl hodnocen jako malý (do 20 arteriálních bublin) nebo významný (20 a více bublin). Byly porovnány různé dekompresní režimy. Výsledky: V pilotní studii bylo u 100 potápěčů srovnáno TCD se zlatým standardem, vyšetřením pomocí TEE. Negativní prediktivní hodnota TCD byla 100 %, pozitivní prediktivní hodnota 92 %. Celkem bylo v rámci screeningu vyšetřeno 329 potápěčů, PFO detekováno v 85 případech (25 %), významný zkrat v 45 případech (14 %). V simulovaném ponoru do 50 m hloubky bylo u 7 z 8 (88 %) potápěčů detekováno významné množství venózních bublin, u 6 z 8 (75 %) byly detekovány bubliny i v systémové cirkulaci, tedy prokázána paradoxní embolizace. Závěr: V neselektovaném souboru potápěčů byla prevalence signifikantního PFO 14 %. Simulovaný ponor naznačuje, že PFO je rizikovým faktorem pro paradoxní embolizaci plynových bublin. TCD je vhodná screeningová metoda k detekci a určení významnosti zkratu. Z výsledků lze usuzovat na riziko provádění pěnové sklerotizace u pacientů s větším PFO, především s ohledem na riziko mozkové embolizace bublinek a trombogenní látky.
Introduction: Foam sclerotization of varicose veins may cause paradoxical embolization through patent foramen ovale (PFO). The aim of our study was to: 1) select an optimal screening method for the detection of PFO; 2) determine the prevalence of PFO in a nonselected population; and 3) test the risk of paradoxical embolization of venous bubbles in patients with PFO. Materials and methods: A diver after decompression is a suitable model for determining the risk of paradoxical embolization of venous gas bubbles. 329 Czech divers were screened for PFO. In a pilot study, we compared Transcranial Doppler Sonography (TCD) with Transesophageal Echocardiography (TEE) in 100 patients. TCD alone was used for further screening. In 31 divers with PFO, nitrogen bubbles were detected after simulated dives. Transthoracic Echocardiography (TTE) was used to detect venous bubbles in rightsided heart chambers; TTE and TCD were used to detect arterial bubbles. The right-to-left shunt was rated as non-significant (<20 arterial bubbles) or significant (≥20 arterial bubbles). Different decompression regimens were compared. Results: In the pilot study, TCD was compared with the gold standard in PFO detection – TEE. The negative predictive value of TCD was 100%, positive predictive value was 92%. Screening was performed in a total of 329 divers, PFO was detected in 85 (25%), significant R-L shunt in 45 (14%). In simulated dive to 50 m maximum depth, venous nitrogen bubbles were detected in 7/8 (88%) divers. In 6/8 (75%) divers, paradoxical embolization was confirmed – nitrogen bubbles were detected in the systemic circulation. Conclusion: PFO prevalence with significant R-L shunt was 14% in the non-selected population of Czech divers. Simulated dives indicate that PFO represents a risk factor for paradoxical embolization of gas bubbles. TCD is a suitable screening method for the detection of PFO and the evaluation of R-L shunt significance. These results are indicative of a possible high risk of paradoxical embolization of gas bubbles and the trombogenic substance in patients with a larger PFO and significant R-L shunt undergoing foam sclerotization of varicose veins.
- Klíčová slova
- pěnová sklerotizace,
- MeSH
- atmosférické expoziční komory využití MeSH
- dospělí MeSH
- echokardiografie transezofageální MeSH
- foramen ovale apertum diagnóza komplikace ultrasonografie MeSH
- lidé MeSH
- paradoxní embolie epidemiologie etiologie prevence a kontrola MeSH
- pilotní projekty MeSH
- plošný screening metody přístrojové vybavení MeSH
- prevalence MeSH
- skleroterapie škodlivé účinky MeSH
- ultrasonografie dopplerovská transkraniální MeSH
- varixy terapie MeSH
- Check Tag
- dospělí MeSH
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
Cíl: Cílem práce bylo v simulovaném sestupu ověřit riziko paradoxní embolizace bublin u potápěčů s foramen ovale patens (PFO) a porovnat bezpečnost běžně užívaných dekompresních postupů. Metodika: Tato studie navazuje na naši předchozí práci, kdy jsme provedli screening PFO celkem u 353 českých potápěčů pomocí transkraniální dopplerovské sonografie (TCD). U 31 potápěče s prokázaným PFO byl po simulovaných ponorech v barokomoře sledován výskyt venózních bublin pomocí transtorakální echokardiografie (TTE) a výskyt arteriálních bublin pomocí TTE i TCD. Počet bublin byl hodnocen jako malý (< 20) nebo velký (≥ 20). Byly porovnány tři rozdílné dekompresní postupy – Bühlmann 18 m, US Navy 18 m a US Navy 50 m. Výsledky: Po ponoru Bühlmann 18 m byly detekovány venózní bubliny u 3 z 14 (21 %) potápěčů, arteriální bubliny nebyly prokázány (0 %). Po ponoru US Navy 18 m venózní bubliny detekovány u 6 z 9 (67 %), arteriální u 2 (22 %). Po ponoru US Navy 50 m detekovány venózní bubliny u 7 z 8 (88 %), arteriální u 6 (75 %). Při užití dekompresního postupu dle Bühlmanna vznikal signifikantně menší počet venózních bublin proti postupu dle US Navy (21 % vs. 76 %, P < 0,01). Závěr: Na malém souboru potápěčů s PFO jsme ověřili známý fakt vzniku a paradoxní embolizace bublin po simulovaných ponorech. Signifikantně menší počet bublin vznikal při ponorech dle Bühlmanna, v ČR doporučovaných pro rekreační potápěče. Výsledky naznačují vyšší riziko paradoxní embolizace bublin při hlubších ponorech s relativně kratší dekompresí. Screening PFO lze doporučit všem potápěčům, volba dalšího postupu a indikace ke katetrizačnímu uzávěru je individuální, simulovaným ponorem lze ověřit individuální riziko.
Purpose: The aim of the study was to test the risk of paradoxical embolism of nitrogen bubbles after simulated dives in divers with patent foramen ovale (PFO), and to compare the safety of commonly used decompression regimens. Methods: This study adds on our previous studies, where we performed screening for PFO in 353 Czech scuba divers using transcranial doppler sonography (TCD). In 31 divers previously diagnosed with PFO we detected venous bubbles using transthoracic echocardiography (TTE) and arterial bubbles using TTE and TCD after surfacing from simulated dives in recompression chambers. The amount of bubbles was rated as small (<20) or large (≥ 20). Three different decompression procedures were compared – Bühlmann 18 m, US Navy 18 m and US Navy 50 m. Results: In the Bühlmann 18m regimen venous bubbles were detected in 3/14 (21 %) divers, no arterial bubbles (0 %) detected. In US Navy 18 m regimen venous bubbles detected in 6/9 (67 %), arterial in 2 (22 %). In US Navy 50 m regimen venous bubbles detected in 7/8 (88 %), arterial in 6 (75 %). Significantly lower number of venous bubbles was detected after Bühlmann regimen dives compared with US Navy (21 % vs. 76 %, P < 0.01). Conclusion: The well documented fact of bubble formation and paradoxical embolization in divers with PFO after simulated dives was tested on a small study group. Significantly lower number of venous bubbles was detected when using Bühlmann regimen (recommended for recreational diving in the Czech Republic). The results indicate higher risk of paradoxical embolization of bubbles in deeper dives with relatively shorter decompression procedure. PFO screening should be recommended to all divers, further approach and indication to catheter closure is individual, simulated dives can test individual risk.
- Klíčová slova
- foramen ovale patens, simulovaný ponor, transkraniální dopplerovská sonografie, paradoxní embolizace,
- MeSH
- dekompresní nemoc diagnóza patofyziologie prevence a kontrola MeSH
- dospělí MeSH
- echokardiografie MeSH
- financování organizované MeSH
- foramen ovale apertum diagnóza komplikace MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- mechanika dýchání MeSH
- paradoxní embolie diagnóza etiologie prevence a kontrola MeSH
- plyny krev škodlivé účinky MeSH
- ponoření patofyziologie škodlivé účinky MeSH
- potápění fyziologie škodlivé účinky MeSH
- pozorování MeSH
- ultrasonografie dopplerovská transkraniální MeSH
- Check Tag
- dospělí MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- srovnávací studie MeSH
Background. The Eustachian valve (EV) is an embryonic structure redirecting the blood flow from the inferior vena cava through the foramen ovale. It may persist in adults as a floating membrane in the right atrium. A large EV can be associated with thrombosis, embolization, bacterial endocarditis, etc. The prevalence of EV in the normal population is unknown. Aim. to assess the prevalence and size of EV in unselected patients examined by transoesophageal echo. Methods. 1100 consecutive patients were examined for various reasons by a single operator and interpreter. Routine check was made for the presence of EV in the right atrium. Only patients with a mobile EV and not with a simple rigid rim were counted. Three measurements of the EV length at the level of the aortic valve (i.e. 90°) were made off-line and the longest distance considered. If the EV was not visualized and recorded as a straight line because of its chaotic movement, the picture of the valve was segmented into several separated valve portions and the sum taken as the true length. Results. 46 patients (24 males) with EV were identified out of total 1100 pts examined. The average length of the EV was 23.6 ± 9.7 mm (7–47 mm, median 23 mm). Conclusions. The finding of a persisting Eustachian valve on transoesophageal echo examination is not rare. The prevalence was similar in men and in women. Bearing in mind the possible complications associated with a large valve, we recommend that a proper description of persistent EV is included in routine transoesophageal echo reports.
