Hepatocelulární karcinom (HCC) je maligní onemocnění jater, které ve většině případů vzniká v terénu chronického jaterního onemocnění. Různá jaterní onemocnění mají různé riziko rozvoje karcinomu, na jeho vzniku se podílejí u jednotlivých onemocnění také rozdílné kancerogenní mechanizmy. Obecně se tyto mechanizmy mohou týkat přímého působení vlastní příčiny jaterního onemocnění (virové infekce, kumulace těžkých kovů) nebo návazných mechanizmů chronického zánětu a fibrogeneze, ke kterým můžeme řadit i procesy oxidativního stresu. Existují i případy HCC bez jaterní cirhózy a zde se pak uplatňují především zmíněné mechanizmy s přímým podílem etiologického faktoru (např. X protein u infekce virem hepatitidy B (HBV)). Klíčovou metodou, která prokazatelně umožňuje dosáhnout lepších léčebných výsledků HCC, je screening – surveillance HCC. Metodou screeningu je abdominální sonografie opakovaná každých 6 měsíců. Otázkou, která dosud nebyla jednoznačně vyřešena a která ve svém důsledku velmi významně ovlivňuje efektivitu, je definice cílové populace, která musí být screeningové metodě vystavena. V současné době jsou cílovou populací osoby s jaterní cirhózou a máme dostupnou pouze jedinou metodu primární prevence HCC. Jedná se o univerzální vakcinaci HBV. Za metody sekundární prevence můžeme považovat všechny metody léčby chronických jaterních onemocnění, zejména pak protivirovou léčbu infekce HBV a HCV (virus hepatitidy C). Terciární prevencí je pak vlastně adjuvantní terapie HCC po jeho terapii či některé další postupy snižující riziko rekurence HCC. Pro určení stupně pokročilosti HCC se nejčastěji v Evropě používá tzv. Barcelonská klasifikace kombinující vlastní rozsah nádoru s dalšími parametry, jako je stupeň pokročilosti jaterní dysfunkce a celkový stav. Její výhoda je v tom, že implikuje přímo volbu vhodné terapeutické metody. Za potenciálně kurativní metody jsou nyní považovány pouze metody chirurgické, transplantace jater a jaterní resekce. Radikální přístup lze použít u jedné třetiny pacientů. Základní paliativní metodou léčby HCC je transarteriální chemoembolizace.
Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the major complications of chronic liver disease, mostly of liver cirrhosis. Liver diseases from different causes differ in the risks of HCC development. Different mechanisms of carcinogenesis are involved in HCC development in different liver diseases as well. Generally, two main pathways are distinguished: the cause of liver disease itself (e. g. viral infections, accumulation of heavy metals etc.) and chronic liver inflammation and fibrogenesis, including mechanisms of oxidative stress. Rare cases of HCC in liver without underlying cirrhosis are likely the consequences of the mechanisms directly linked with particular etiological factor (e. g. protein X in chronic hepatitis B virus (HBV) infection). The key approach which can lead to significantly better results of any treatment used in HCC cases is HCC screening and surveillance. The appropriate method of HCC surveillance is abdominal ultrasonography in 6-month intervals. There is still one question to be solved: the correct definition of target population which should undergo this method of surveillance. Currently, the target population in the developed world is defined as all patients with liver cirrhosis. Unfortunately, the only method of primary prevention of HCC is available: universal HBV vaccination. Antiviral treatment of hepatitis B or C is considered as a method of secondary prevention. Adjuvant therapy of HCC after its primary therapy (antiviral therapy after HCC resection etc.) and other measures able to reduce HCC recurrence risk are usually mentioned as tertiary prevention approach. The BCLC staging system is the most common system used in Europe for the classification of HCC at the diagnosis. This classification combines the stage of HCC itself with other parameters, such as liver disease severity (Child - Pugh classification), portal hypertension etc. BCLC is a system which guides the physicians to optimal treatment options in every HCC stage. The only potentially curable approaches are surgical resection or liver transplantation. These options may be used in 1/3 of all HCC patients. Unfortunately, the vast majority of HCC patients can be treated only by palliative treatment options with transarterial chemoembolisation being the most common one.
Cíle: Zhodnotit potenciální použití DSM-TACE (degradable starch microspheres transarteriální chemoembolizace, tzn. TÁCE pomocí degradabilních částic škrobu) jako záchranné terapeutické možnosti u pacientů s primární malignitou jater nevhodných pro další DEB-TACE (drug eluting beads transarteriální chemoembolizace, tzn. TÁCE pomocí léky uvolňujících částic). Metodika: 16 pacientů (dvě ženy; medián 70,7 let) s hepatocelulárním karcinomem původně léčených DEB-TACE (jedno až sedm sezení, medián tři sezení) bylo léčeno DSM-TACE (EmboCept, PharmaCept GmbH, Berlín, Německo) kvůli progresi onemocnění, nemožnosti selektivní aplikace nebo nesnášenlivosti DEB-TACE. Hlavními východisky studie bylo stanovení celkového přežití a doby do progrese do pokročilého stadia (Kaplanův-Meierův test). Před léčbou DSM-TACE bylo přítomno unilobámí postižení jater HCC u osmi pacientů a bilobámíu osmi pacientů, cirhóza jater byla u 12 (devět Child-Pugh A, tři Child-Pugh B) a trombóza větví portální žíly u dvou pacientů. Odpověď na léčbu DSM-TACE byla hodnocena na postkontrastním CT dle kritérií mRECIST. Výsledky: Celkem bylo provedeno 34 sezení DSM-TACE (medián dvě na pacienta). Byla zaznamenána jedna anafýlaktická reakce. Jiné závažné intra- a periprocedurální komplikace pozorovány nebyly. Po počáteční léčbě DSM-TACE byla kompletní odpověď u čtyř, částečná odpověď u šesti, stabilní onemocnění u čtyř a progrese u dvou pacientů. Během období sledování (27-1001 dnů, medián 287 dnů) byla zaznamenána progrese do pokročilého stadia u osmi pacientů (čtyři progrese nádorového onemocnění jater, jedna trombóza kmene v. portae, tři zhoršení celkového stavu). Střední doba do této progrese byla 16,8 měsíců, medián celkového přežití od 1.DSM-TACE byl 22,3 měsíců, medián celkového přežití od l.TACE byl 36,1 měsíců. Závěr: DSM-TACE představuje další léčebnou možnost u pacientů, u kterých již není možné pokračovat v DEB-TACE.
Objectives: The potential use of DSM-TACE as a salvage therapeutic option in patients with primary liver malignancy unsuitable for further DEB-TACE. Methods: 16 patients (2 women; median 70.7 years) with hepatocellular carcinoma originally treated with DEB-TACE (1-7 sessions, median 3 sessions) were treated with DSM-TACE (EmboCept, PharmaCeptGmbH, Berlin, Germany) for disease progression, impossibility of selective application or intolerance of DEB-TACE. The primary endopoints of the study were the determination of overall survival and time to progression to advanced stage of HCC (Kaplan-Meiertest). Priorto DSM-TACE treatment, HCC was presentin unilobary liver disease in 8 patients and bilo bary in 8 patients, liver cirrhosis was in 12 patients (9 Child-Pugh A, 3 Child-Pugh B), and thrombosis of the portal vein branches in 2 patients. Response to DSM-TACE was evaluated on post-contrast CT according to mRECIST criteria. Results: A total of 34 DSM-TACE sessions (median 2 per patient) were performed. One anaphylactic reaction has been reported. Other serious intra and periprocedural complications were not observed. After initial treatment with DSM-TACE, complete response was obtained in 4, partial response in 6, stable disease in 4, and progression in 2 patients. During the follow-up period (27-1001 days, median 287 days), progression to advanced stage of HCC was achieved in 8 patients (4 HCC progression, 1 v. portae thrombosis, 3 performance status deterioration). The median time to progression was 16.8 months, median overall survival from 1.DSM-TACE was 22.3 months, median overall survival from l.TACE was 36.1 months. Conclusion: DSM-TACE is another therapeutic option in patients who can no longer be treated with DEB-TACE.
- MeSH
- Survival Analysis MeSH
- Chemoembolization, Therapeutic * methods instrumentation MeSH
- Doxorubicin administration & dosage MeSH
- Kaplan-Meier Estimate MeSH
- Middle Aged MeSH
- Humans MeSH
- Liver Diseases diagnostic imaging drug therapy therapy MeSH
- Tomography, X-Ray Computed MeSH
- Aged MeSH
- Treatment Outcome MeSH
- Check Tag
- Middle Aged MeSH
- Humans MeSH
- Male MeSH
- Aged MeSH
- Female MeSH
- Publication type
- Research Support, Non-U.S. Gov't MeSH
Hepatocelulární karcinom je celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí na malignitu s incidencí kolem 850 000 nových případů ročně a letalitou cca 95 %. Hlavními etiologickými faktory jsou infekce virem hepatitidy B (HBV) a virem hepatitidy C (HCV), vysoká konzumace alkoholu a expozice metabolitům aflatoxinu B kontaminujícím potravu. Skórovací schéma Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) se stalo téměř celosvětovým standardem a pomohlo sjednotit klasifikaci a léčebné postupy podle jednotlivých stadií hepatocelulárního karcinomu. Kurativní léčba zůstává omezena na časná stadia onemocnění, přičemž klíčovou roli nadále hraje transplantace jater. Rozšiřují se možnosti lokálně destruktivní/ablační léčby a spolu s transarteriální chemoembolizací se pomalu začínají posouvat z oblasti paliativní léčby do kurativy. V paliaci pokročilejších stadií onemocnění se zásadním zlomem stalo zavedení první opravdu účinné systémové léčby, multikinázového inhibitoru - sorafenibu. Zlepšují se operační techniky, jsou zkoumány nové léčebné postupy a lze doufat, že i prognóza pacientů s hepatocelulárním karcinomem se bude s prohlubováním našeho poznání molekulárních detailů tohoto onemocnění nadále zlepšovat.
Hepatocellular cancer is globally the second leading cause of cancer-related deaths with incidence of approx. 850 000 new cases anually and lethality of cca 95%. The main etiologic factors are hepatitis B virus (HBV) and hepatitis C virus (HCV) infections, high alcohol intake and exposition to the metabolic products of aflatoxin B contaminating the food. Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)-scoring system became nearly global standard and helped much to unify classification and therapeutic guidelines according to the clinical stages all over the world. The curative treatment remains limited to the early stages of the disease, while the liver transplantation remains the therapeutic cornerstone. New possibilities of locally destructive/ablative treatment are approaching and together with the transarterial chemoembolisation they are slowly drifting from palliation to the curative treatment. In the palliative treatment of more advanced stages the first real improvement was noticed after the FDA-approval of the first really potent systematic treatment, the multikinase-inhibitor sorafenib. There is remarkable improvement of operative techniques, new therapeutic modalities are under investigation, and there is a hope, that parallel with our better understanding of metabolic pathways in this cancer also the prognosis of the patients with hepatocellular carcinoma will improve.
- MeSH
- Chemotherapy, Adjuvant MeSH
- Survival Analysis MeSH
- Chemoembolization, Therapeutic MeSH
- Ethanol MeSH
- Carcinoma, Hepatocellular * epidemiology mortality therapy MeSH
- Protein Kinase Inhibitors administration & dosage pharmacokinetics therapeutic use MeSH
- Injections, Intralesional MeSH
- Radiology, Interventional MeSH
- Catheter Ablation MeSH
- Humans MeSH
- Meta-Analysis as Topic MeSH
- Neoadjuvant Therapy MeSH
- Palliative Medicine MeSH
- Sorafenib MeSH
- Neoplasm Staging * MeSH
- Liver Transplantation MeSH
- Check Tag
- Humans MeSH
- Publication type
- Review MeSH
PURPOSE: Point detectors are frequently used to measure patient's maximum skin dose (MSD) in fluoroscopically-guided interventional procedures (IP). However, their performance and ability to detect the actual MSD are rarely evaluated. The present study investigates the sampling uncertainty associated with the use of grids of point detectors to measure MSD in IP. METHOD: Chemoembolisation of the liver (CE), percutaneous coronary intervention (PCI) and neuroembolisation (NE) procedures were studied. Spatial dose distributions were measured with XR-RV3 Gafchromic(®) films for 176 procedures. These distributions were used to simulate measurements performed using grids of detectors such as thermoluminescence detectors, with detector spacing from 1.4 up to 10 cm. RESULTS: The sampling uncertainty was the highest in PCI and NE procedures. With 40 detectors covering the film area (36 cm × 44 cm), the maximum dose would be on average 86% and 63% of the MSD measured with Gafchromic(®) films in CE and PCI procedures, respectively. In NE procedures, with 27 detectors covering the film area (14 cm × 35 cm), the maximum dose measured would be on average 82% of the MSD obtained with the Gafchromic(®) films. CONCLUSION: Thermoluminescence detectors show good energy and dose response in clinical beam qualities. However the poor spatial resolution of such point-like dosimeters may far outweigh their good dosimetric properties. The uncertainty from the sampling procedure should be estimated when point detectors are used in IP because it may lead to strong underestimation of the MSD.
V terapii hepatocelulárního karcinomu je rozhodující včasná diagnóza a včas indikovaná kurativní chirurgická léčba (chirurgická resekce a transplantace jater). Další postupy, jako perkutánní etanolová injekce, radiofrekvenční ablace či transarteriální embolizace a transarteriální chemoembolizace, jsou metody paliativní. Sorafenib je jednoznačně indikován k léčbě pokročilého inoperabilního HCC a v této indikaci se stal referenčním lékem pro možné další léčebné metody. Je indikován i v léčbě středně pokročilého HCC všude tam, kde TACE selhala nebo nebyla vhodná.
Decisive factors in the therapy of hepatocellular carcinoma (HCC) are early diagnosis and timely indicated curative surgical treatment (surgical resection and liver transplantation). Other procedures, such as percutaneous ethanol injection, radiofrequency ablation, or transarterial embolisation (TAE) and transarterial chemoembolisation (TACE), are used as palliative therapy. Sorafenib has the clear-cut indication for the treatment of advanced inoperable HCC, and has become a reference drug for other possible treatment methods in this indication. It is indicated in the treatment of moderately severe HCC in al
- MeSH
- Chemotherapy, Adjuvant MeSH
- Survival Analysis MeSH
- Chemoembolization, Therapeutic MeSH
- Phenylurea Compounds adverse effects therapeutic use MeSH
- Carcinoma, Hepatocellular * diagnosis etiology drug therapy surgery mortality therapy MeSH
- Clinical Trials as Topic statistics & numerical data MeSH
- Humans MeSH
- Disease Management MeSH
- Niacinamide analogs & derivatives MeSH
- Antineoplastic Agents adverse effects therapeutic use MeSH
- Sorafenib MeSH
- Severity of Illness Index MeSH
- Check Tag
- Humans MeSH
- Male MeSH
- Female MeSH
- Publication type
- Research Support, Non-U.S. Gov't MeSH
Hepatocelulárny karcinóm (HCC) je najčastejším primárnym nádorom pečene. Európska asociácia výskumu hepatálnych ochorení (EASL) spísala štandardné kritériá na stanovenie diagnózy HCC, ktoré inkorporujú invazívne a neinvazívne vyšetrenia. Liečebné možnosti pre včasný HCC sú resekcia, transplantácia pečene alebo ablácia. Postupy, ktoré môžu byť zvážené pre liečbu intermediárneho a pokročilého HCC, sú transarteriálna chemoembolizácia (TACE) a systémová biologická liečba. Výsledky štúdií III. fázy uskutočnené pri metastatickom HCC boli publikované v 2003 a viedli k novému štandardu liečby: sorafenibu.
Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most frequent primary neoplasia of the liver. The European Association for the Study of the Liver (EASL) has listed standard criteria for diagnosis of HCC that incorporate invasive and noninvasive measures. The resection, liver transplantation or ablation are treatment approach for very early stage HCC. The strategies, which might be considered for the treatment intermediate and advanced HCC are transarterial chemoembolisation and systematic biological treatment. Results of the phase III trials in metastatic HCC were published in 2003 and led to the new standard for the treatment: sorafenib.
Cíl. Uvést naše vlastní zkušenosti s konvenční chemoembolizací a chemoembolizací pomocí částic uvolňujících léčivo u pacientů s hepatocelulárním karcinomem indikovaných k transplantaci jater. Metoda. V roce 2008 a 2009 jsme na našem pracovišti provedli chemoembolizací u 13 pacientů s HCC v terénu jaterní cirhózy indikovaných k transplantaci jater. U sedmi nemocných byla provedena konvenční TÁCE emulzí lipiodolu s doxorubicinem, u šesti nemocných TACE s použitím částic uvolňujících léčivo s navázaným doxorubicinem. Výsledky. CT vyšetření provedené za 4-6 týdnů po výkonu prokázalo vyplnění ložiska tumoru lipiodolem u pěti pacientů, rozsáhlé nekrózy tumoru po DEB-TACE rovněž u pěti pacientů. U osmi nemocných již byla provedena OLTx s průměrnou dobou na čekací listině 3,4 měsíce. Pět nemocných je po transplantaci bez známek rekurence tumoru s dobrou jaterní funkcí. Jedna pacientka zemřela v souvislosti s transplantací. U dvou nemocných došlo po transplantaci k rekurenci tumoru jater. Závěr. TACE je bezpečnou neoadjuvantní terapií u pacientů s HCC indikovaných k transplantaci jater.
Aim. Presentation of our own experience with conventional chemoembolisation and chemoembolisation with drug eluting beads in patients with hepatocellular carcinoma before liver transplantation. Method. 13 patients with hepatocellular carcinoma in cirhotic liver were treated with transarterial chemoembolization in 2008 and 2009 prior to liver transplantation. There were 7 conventional chemoembolization procedures (lipiodol and doxorubicin) and 6 TACE with doxorubicin loading on drug eluting bead. Results. On CT examination 4-6 weeks after procedure we found complete lipiodol uptake in the tumor in 5 patients, large tumor necrosis after DEB-TACE also in 5 patients. Eight patients were transplanted with mean period on waiting list 3.4 month. Five patients are without recurrence of tumor with good liver function. One patient died in the early posttransplantation period. Recurrence of hepatocellular carcinoma was found in 2 patients. Conclusion. TACE is safe method of neoadjuvant therapy in patients with HCC prior to liver transplantation.
- Keywords
- DC-Bead,
- MeSH
- Chemoembolization, Therapeutic methods utilization MeSH
- Chemotherapy, Cancer, Regional Perfusion methods instrumentation utilization MeSH
- Doxorubicin administration & dosage adverse effects therapeutic use MeSH
- Carcinoma, Hepatocellular drug therapy MeSH
- Iodized Oil administration & dosage adverse effects therapeutic use MeSH
- Catheterization methods utilization MeSH
- Humans MeSH
- Magnetic Resonance Imaging methods utilization MeSH
- Evidence-Based Medicine trends MeSH
- Neoadjuvant Therapy methods utilization MeSH
- Tomography, X-Ray Computed methods utilization MeSH
- Retrospective Studies MeSH
- Statistics as Topic MeSH
- Liver Transplantation MeSH
- Ultrasonography methods instrumentation utilization MeSH
- Outcome and Process Assessment, Health Care MeSH
- Check Tag
- Humans MeSH
Úvod: Hepatocelulární karcinom (HCC) je celosvětově pátý nejčastější zhoubný novotvar. Ve většině případů vzniká v terénu jaterní cirhózy. Incidence v České republice je kolem 250 případů za rok. Z toho jen u 15–20 % nemocných je možná kurabilní terapie – jaterní resekce nebo transplantace jater. U ostatních pacientů je indikována paliativní nebo symptomatická léčba. Paliativní terapie zahrnuje perkutánní ablační metody, transarteriální chemoembolizaci (TACE), systémovou chemoterapii a nebo biologickou léčbu sorafenibem. TACE je metodou volby u pacientů nevhodných k resekci a ablační léčbě. Jeho další využití je v zabránění progrese nádoru před transplantací, případně v kombinaci s jinými metodami k dosažení downstagingu nádoru a následného zařazení ke kurabilní léčbě. Cíl: Cílem práce bylo zjistit přeživání a komplikace u pacientů po transarteriální chemoembolizaci inoperabilního hepatocelulárniho karcinomu. Materiál a metodika: V období let 2004 až 2008 jsme provedli 30 TACE. Z toho jsme 28 výkonů provedli u 20 pacientů s diagnózou HCC. Chemoembolizace byla prováděná superselektivně cestou arteria femoralis směsí Doxorubicinu a Lipiodolu. Následovala ambulantní dispenzarizace s pravidelnými laboratorními kontrolami a kontrolami počítačovou tomografií (CT). Výsledky: Po žádném výkonu se nevyskytly závažné komplikace. Po 10 výkonech (33 %) došlo k nezávazným komplikacím a to elevaci jaterních testů 6x, subfebríliím 6x a bolestem v pravém podžebří 4x. Jedno-, dvou- a tříleté přežívání pacientů je 53 %, 40 % a 20 %. Závěr: Transarteriální chemoembolizace je bezpečná metoda prodlužující přežití pacientů s jinak neléčitelným HCC. Pacienti jsou k léčbě indikováni na základě multioborové spolupráce (chirurg, hepatolog, onkolog a invazivní radiolog). Podmínkou úspěšné léčby HCC je její koncentrace na specializovaném pracovišti s dostupností všech diagnostických a terapeutických metod.
Introduction: Hepatocelullar carcinoma (HCC) is the fifth most common cancer in the world. It mostly occurs in patients with cirrhosis. In the Czech Republic, about 250 new cases are reported per year. Surgery, i.e. liver resection or transplantation, as the only potentially curable method is possible in 15–20% of them. For the rest, palliative treatment is indicated. This includes ablative methods (radiofrequency ablation, alcoholization), transarterial chemoembolization (TACE), systemic chemotherapy or biological treatment by sorafenib. TACE is method of choice in patients unsuitable for surgery and ablative treatment. Another indication is embolization of HCC before liver transplantation to prevent tumour progression. In combination with other methods, down staging of the tumour and curable treatment afterward is possible. Aims: To assess the outcome of transarterial chemoembolisation in patients with hepatocellular carcinoma. Methods: Between 2004–2008 we performed 30 TACE. Of that number, 28 TACE were performed in 20 patients with HCC. We super selectively catheterized the tumour via arteria femoralis and used Doxorubicin with Lipiodol as embolic material. In follow up, we carried out laboratory studies and CT. Results: We have not noticed any major complications. Post-embolization syndrome with fever, nausea and right upper quadrant pain occurred after 10
- MeSH
- Chemoembolization, Therapeutic MeSH
- Doxorubicin administration & dosage MeSH
- Carcinoma, Hepatocellular mortality therapy MeSH
- Humans MeSH
- Survival Rate MeSH
- Liver Neoplasms mortality therapy MeSH
- Palliative Care MeSH
- Antibiotics, Antineoplastic administration & dosage MeSH
- Check Tag
- Humans MeSH
Gastroenteropancreatic (GEP) neuroendocrine tumours (NETs) are fairly rare neoplasms that present many clinical challenges. They secrete peptides and neuroamines that cause distinct clinical syndromes, including carcinoid syndrome. However, many are clinically silent until late presentation with mass effects. Investigation and management should be highly individualised for a patient, taking into consideration the likely natural history of the tumour and general health of the patient. Management strategies include surgery for cure (which is achieved rarely) or for cytoreduction, radiological intervention (by chemoembolisation and radiofrequency ablation), chemotherapy, and somatostatin analogues to control symptoms that result from release of peptides and neuroamines. New biological agents and somatostatin-tagged radionuclides are under investigation. The complexity, heterogeneity, and rarity of GEP NETs have contributed to a paucity of relevant randomised trials and little or no survival increase over the past 30 years. To improve outcome from GEP NETs, a better understanding of their biology is needed, with emphasis on molecular genetics and disease modeling. More-reliable serum markers, better tumour localisation and identification of small lesions, and histological grading systems and classifications with prognostic application are needed. Comparison between treatments is currently very difficult. Progress is unlikely to occur without development of centers of excellence, with dedicated combined clinical teams to coordinate multicentre studies, maintain clinical and tissue databases, and refine molecularly targeted therapeutics.
- MeSH
- Gastrointestinal Neoplasms metabolism physiopathology therapy MeSH
- Humans MeSH
- Molecular Biology MeSH
- Biomarkers, Tumor MeSH
- Pancreatic Neoplasms metabolism physiopathology therapy MeSH
- Carcinoma, Neuroendocrine classification metabolism pathology MeSH
- Somatostatin analogs & derivatives metabolism therapeutic use MeSH
- Protein-Tyrosine Kinases antagonists & inhibitors MeSH
- Animals MeSH
- Check Tag
- Humans MeSH
- Animals MeSH
