medication errors
Dotaz
Zobrazit nápovědu
Úvod: Zdravotní péče je inherentně spojena s rizikem poškození zdraví pacientů. Především pochybení spojené s farmakoterapií je častým typem hlášených nežádoucích událostí. Analýzou kořenových příčin medikačních chyb lze navrhnout efektivní preventivně nápravná opatření snižující pravděpodobnost jejich výskytu. Cílem studie bylo identifikovat důvody pochybení při podávání léčiv sestrami, popsat bariéry v jejich hlášení a přinést odhadovaný počet skutečně nahlášených pochybení. Metodika: Design empirického šetření byl založen na kvantitativní metodě, prostřednictvím standardizovaného dotaz- níku Medication Administration Error Survey (MAE survey). Výzkumné studie se zúčastnilo 112 sester ze čtyř nemocnic Jihočeského kraje. Výsledky: Mezi rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost pochybení při podávání léčiv sestrami, patří podobnost názvů (3,7 ± 1,3) a balení léků (3,9 ± 1,5), časté změny medikací (3,2 ± 1,5), nečitelnost (3,1 ± 1,6) a nejasnost lékařských záznamů (2,6 ± 1,5). Jen část těchto pochybení je sestrami nahlášeno (16 % až 21 %). Důvodem nízké motivace sester hlá- sit pochybení při podávání léčiv je strach z obviňování za zhoršení zdravotního stavu pacienta (3,3 ± 1,7), strach z reakce lékaře na medikační pochybení (2,6 ± 1,4) nebo represivní odpověď vedení nemocnice na hlášení pochybení (2,9 ± 1,5). Závěr: Mezi opatření snižující pravděpodobnost výskytu pochybení při podávání léčiv sestrami patří budování netrestají- cího systému hlášení nežádoucích událostí, zavedení elektronické preskripce léčiv, podpora otevřené týmové komunikace, zapojení klinických farmaceutů do procesu farmakoterapie a pravidelné komplexní školení ošetřovatelského personálu.
Introduction: Healthcare is inherently associated with a risk to patient health. One risk is associated with medication-related errors, which are commonly reported adverse events. By analyzing the root causes of medication errors, effective preventive measures can be proposed to reduce their likelihood. This study aimed to identify the reasons of medication administration errors, determine the number of medication administration errors reported, and describe the barriers hindering reporting. Methodology: The study used a standardized Questionnaire Medication Administration Error Survey (MAE survey) that was quantitatively analyzed. The study involved 112 nurses from four hospitals in the South Bohemian Region. Results: Risk factors that increase the likelihood of medication administration errors include similarity of drug names (3.7 ± 1.3) and packaging (3.9 ± 1.5), frequent prescription changes for patients (3.2 ± 1.5), illegibility of written prescriptions (3.1 ± 1.6), a lack of clarity of medical records (2.6 ± 1.5). Only a proportion of medication administration errors are reported by nurses (16% to 21%). The reluctance of nurses to report medication administration errors is linked to fear of being blamed for the deterioration of the patient's health (3.3 ± 1.7), fear of the doctor's reaction to a medication administration error (2.6 ± 1.4), and repressive responses from hospital management to reported misconduct (2.9 ± 1.5). Conclusion: Measures to reduce the likelihood of medication administration errors include building a non-punitive system for reporting adverse events and medication errors, introducing electronic prescription systems, promoting open communication within the team, involving clinical pharmacists in the pharmacotherapy process, and regular comprehensive training of nursing staff.
Medikační pochybení je jednou z nejčastějších příčin vzniku komplikací nebo úmrtí pacientů ve zdravotnickém zařízení. Ročně zemře v USA 7000 z 9000 pacientů z důvodu medikačního pochybení. Známé faktory se obecně rozdělují do čtyř skupin – lidský faktor, intervence, technický faktor a systém. Naše studie zahrnuje 17 studií z databází OVID, Web of Science, Scopus a Ebsco, vyhledávané v datovém rozmezí 2015–2020. Po selekci odborných publikací byly vytvořeny dvě kategorie – faktory vedoucí k medikačnímu pochybení a přijímané intervence k redukci medikačního pochybení a testování jejich efektivity. Bylo zjištěno, že vždy hraje roli lidský faktor, často podpořen špatně nastaveným systémem. Nejvíce se chybuje v dokumentování, technice podání léčivého přípravku nebo záměně pacienta. Mezi nejčastěji jmenované faktory patří přetížení sester, vysoký počet kriticky nemocných pacientů, vyrušení při přípravě nebo podávání léčivých přípravků, absence systému hlášení nežádoucích událostí, nedodržování směrnic, strach a obavy. Další evidence medikačního pochybení bývá u aplikace intravenózních léčivých přípravků, kde obdobně dochází k záměně léčivých přípravků nebo pacientů vlivem vyrušení. Za vhodné intervence se považuje dostatečná edukace sester a adekvátní systém přípravy a podávání, např. pomocí čárových kódů.
A medication error is one of the most common causes of patients' complications or death in healthcare facilities. In the United States, 7,000 out of 9,000 patients die because of medication errors each year. Known factors are generally divided into four groups – human factor, intervention, technical factor, and system. Our study includes 17 studies from the OVID, Web of Science, Scopus, and EBSCO databases, in the range of 2015–2020. After a selection of professional publications, 2 categories were created – factors leading to medication errors and interventions to reduce medication error and testing their effectiveness. It has been found that human factor always plays a role, often supported by a poorly set-up system. The most mistakes are made in documentation, administration technique or accidental interchange of patients. The most frequently mentioned factors include nurses' overload, high number of critically ill patients, interruptions in the preparation or in the administration of medications, absence of the adverse event reporting system, non-compliance with guidelines, fear, and anxiety. Another evidence of medication error is in the application of intravenous drugs, where an interchange of drugs or patients due to interruption occurs as well. Sufficient education of nurses and an adequate system of preparation and administration of drugs, for example using bar codes, are considered as an appropriate intervention.
- MeSH
- lidé MeSH
- medikační omyly * prevence a kontrola MeSH
- rizikové faktory MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- práce podpořená grantem MeSH
- přehledy MeSH
Cíl: Cílem příspěvku je analyzovat vybrané studie zabývající se přidělovanou ošetřovatelskou péčí jako jednoho z indikátoru, který má vliv na výskyt medikačního pochybení. Metody: Popisná přehledová studie. Jednotlivé články a studie byly vyhledány ve vybraných elektronických databázích EBSCO (Academic Search Ultimate, Academic Search Complete), CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE complete, ScienceDirect, Central & Eastern European Academic Source. Vyhledávání relevantních prací bylo založeno na základě anglických klíčových slov: unfinished care, omitted care, rationing care, missed care, nursing care, medication errors. Výsledky: Celkem bylo vyhledáno 86 příspěvků. Po vyřazení duplicitních a nerelevantních publikací bylo do hodnocení zařazeno 8 primárních studií a 2 systematické přehledy. Studie byly zaměřeny na přidělovanou či jinak definovanou nestandardně poskytovanou ošetřovatelskou péči nejen ve vztahu k medikačnímu pochybení. Každá studie popisovala vybrané činnosti, které sestry nejvíce opomíjejí v rámci medikace: zhodnocení účinnosti podaných léčiv, chyby při medikaci, podání nesprávných léků nebo dávek, nedodržení času podání, ověření vysoce rizikových léčiv podle protokolu a dodržování pravidel při každém podání. Mezi nejčastějšími faktory, které ovlivňují výskyt vynechané péče, byl nejčastěji zmiňovaným nedostatek personálu, s tím související počet pacientů na sestru, a z toho vyplývající nedostatek času na vybrané činnosti u pacientů. Závěr: I přes rozdílnou metodiku všechny studie vykazovaly shodný fakt, že dopad přidělované, nedokončené, opomíjené či chybějící ošetřovatelské péče může mít či má negativní vliv jak na pacienty, tak na sestry. Jedním z doporučení bylo navýšení počtu sester, zlepšení týmové spolupráce a organizace práce včetně nastavení systémových a preventivních opatření.
Aim: The aim was to analyze selected studies on rationed nursing care as one of the indicators that influence the occurrence of medication errors. Methods: A descriptive review study. Articles and studies were searched in the following selected electronic databases: EBSCO (Academic Search Ultimate, Academic Search Complete), CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE Complete, ScienceDirect and Central & Eastern European Academic Source. The search for relevant sources was based on the following English keywords: unfinished care, omitted care, rationing care, missed care, nursing care, medication errors. Results: Total of 86 contributions found. After duplicit and irrelevant publications were the analysis comprised 8 primary studies and 2 systematic reviews. The studies were concerned with rationed or otherwise defined non-standard nursing care not merely related to medication errors. Each study described selected activities most frequently omitted by nurses with respect to medication: assessment of drug efficacy, medication errors, administration of incorrect drugs or doses, wrong time of administration, high-risk drug protocols and adhering to rules with each administration. The most frequently reported factor influencing the occurrence of missed care was understaffing and the related number of patients per nurse, resulting in a lack of time for selected patient activities. Conclusion: Despite difference in methods, all studies consistently claimed that rationed, unfinished, missed or omitted nursing care has or may have a negative impact on both patients and nurses. Some of the recommendations were increasing the number of nurses, improving team collaboration and work organization including setting systemic and preventive measures.
- Klíčová slova
- opomíjená péče, přidělovaná péče,
- MeSH
- lidé MeSH
- medikační omyly * MeSH
- ošetřovatelská péče MeSH
- zanedbání povinné péče * MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- práce podpořená grantem MeSH
Aim: The aims were to summarize studies on the effectiveness of interventions to reduce adverse events of the medication error type and, based on the studies, to identify recommendations for preventing medication errors in intensive care units (ICUs).Design:A descriptive review.Methods:To find relevant resources, the SCOPUS and EBSCO electronic databases were searched using the following search words: prevention, medicationerrors, intensive care unit. Both primary and secondary studies onprevention of medication errors in ICUs were selected.Results:A total of eight primary studies and three systematic reviews were included. The studies showed considerable variability anddiffered in methods, numbersof monitored events or ways ofdata collection. The assessed interventions were pharmacist involvement, automated infusion devices, reporting medication errors, strategies to limit interruptions during drug administration, electronic health records together with support systems for clinical decision making, nurse education in drug administration and creating checklists.Conclusion:The assessment of selected studies suggests that to a certain extent, all of them showed certain medication error reduction. Due to numerous limitations, however, it is impossible to select and recommend a single approach.
UNLABELLED: The aim of the study was to identify the reasons for medication administration errors, describe the barriers in their reporting and estimate the number of reported medication administration errors. BACKGROUND: Providing quality and safe healthcare is a key priority for all health systems. Medication administration error belongs to the more common mistakes committed in nursing practice. Prevention of medication administration errors must therefore be an integral part of nursing education. DESIGN: A descriptive and cross-sectional design was used for this study. METHODS: Sociological representative research was carried out using the standardized Medication Administration Error Survey. The research study involved 1205 nurses working in hospitals in the Czech Republic. Field surveys were carried out in September and October 2021. Descriptive statistics, Pearson's and Chi-square automatic interaction detection were used to analyze the data. The STROBE guideline was used. RESULTS: Among the most frequent causes of medication administration errors belong name (4.1 ± 1.4) and packaging similarity between different drugs (3.7 ± 1.4), the substitution of brand drugs by cheaper generics (3.6 ± 1.5), frequent interruptions during the preparation and administration of drugs (3.6 ± 1.5) and illegible medical records (3.5 ± 1.5). Not all medication administration errors are reported by nurses. The reasons for non-reporting of such errors include fear of being blamed for a decline in patient health (3.5 ± 1.5), fear of negative feelings from patients or family towards the nurse or legal liability (3.5 ± 1.6) and repressive responses by hospital management (3.3 ± 1.5). Most nurses (two-thirds) stated that less than 20 % of medication administration errors were reported. Older nurses reported statistically significantly fewer medication administration errors concerning non-intravenous drugs than younger nurses (p < 0.001). At the same time, nurses with more clinical experience (≥ 21 years) give significantly lower estimates of medication administration errors than nurses with less clinical practice (p < 0.001). CONCLUSION: Patient safety training should take place at all levels of nursing education. The standardized Medication Administration Error survey is useful for clinical practice managers. It allows for the identification of medication administration error causes and offers preventive and corrective measures that can be implemented. Measures to reduce medication administration errors include developing a non-punitive adverse event reporting system, introducing electronic prescriptions of medicines, involving clinical pharmacists in the pharmacotherapy process and providing nurses with regular comprehensive training.
Kazuistika: Pacient, 74 let, navštívil praktického lékaře pro zhoršující se slabost, bolest svalů a rozvoj imobility. Bylo zjištěno, že pacient užíval tři různé přípravky obsahující rosuvastatin v celkové denní dávce 120 mg po dobu 76 dnů. Laboratorní výsledky odhalily výrazné zvýšení sérové močoviny, kreatininu, myoglobinu, kreatinin fosfokinázy a transamináz. Byla diagnostikována rhabdomyolýza způsobená rosuvastatinem. Kromě užívání tří přípravků obsahující rosuvastatin s různými názvy, nebyla redukována dávka – 40 mg rosuvastatinu, ačkoliv odhad glomerulární filtrace eGFR klesl pod 40 ml/min/1,73 m2. Heterozygotní genotyp CYP2C9*1/*3 a komedikace warfarinem mohly dále přispět k rozvoji rabdomyolýzy. K eliminaci nezamýšlených intoxikací jsou navržena preventivní opatření, zejména v lékové politice. Závěr: Rosuvastatinem navozená rabdomyolýza je vzácná, pokud se správně užívá. Tato kazuistika dokumentuje potřebu úpravy dávky při chronické terapii, edukaci pacienta a zavádění preventivních opatření v lékové politice v době nárůstu polpypragmazie a roztříštěné zdravotní péče.
Case (description):A 74 years old Caucasian suffering from chronic kidney disease presented with progressive asthenia and diffuse myalgia. It was revealed that the patient used three different rosuvastatin-containing preparations in a total daily dose of 120 mg for 76 days. Laboratory investigations revealed a marked elevation of serum urea, creatinine, myoglobin, creatine kinase (CK) and transaminases. Two serious medication errors have been identified as possible major factors that synergistically contributed to the development of rosuvastatin-induced rhabdomyolysis. First, 40 mg of rosuvastatin dose was prescribed to the patient, although the estimation of glomerular filtration rate (eGFR) declined below 40 ml/min/1.73 m2. Moreover, the patient used 3 different rosuvastatin formulations simultaneously in a total dose of 120 mg/day. The heterozygous CYP2C9*1/*3 genotype and warfarin co-administration could further contribute to the development of rhabdomyolysis. A number of preventive measures, notably in drug policy, are suggested to overcome unintended intoxications. Conclusion: Rosuvastatin-induced myopathy is a rare, but serious adverse effect. This case report highlights the need for a proper treatment and dose adjustment during chronic medical therapy, the need for adequate patient education and application of adequate drug policy measures in the era of fragmented health care delivery and polypragmasia.
Léková chyba je událost, která může vést k nevhodnému užívání léčiv nebo je jeho příčinou. Zahrnuje nesprávné nakládání s léčivy ze strany zdravotníků i nesprávné užívání léčiv pacienty. Lékové chyby jsou klasifikovány na základě příčin, závažnosti a časové charakteristiky výskytu. Ačkoliv jen asi 10 % lékových chyb vyústí v nežádoucí lékové události, tyto chyby mají často dalekosáhlé následky. Významnou roli v prevenci i detekci lékových chyb mají zdravotní sestry. Sestry se zpravidla dopouští pochybení ve fázi přípravy a aplikace léčiv. V prevenci je pro sestru velice důležitá orientace v problematice vhodných lékových forem, aplikačních cest, správné přípravy léčiva a správné aplikaci pacientovi.
Medication error is an event that may lead to inappropriate medication use or may be its cause. It includes both mismanagement of drugs by health professionals and drug misuse by patients. Medication errors are classified according to the underlying causes, severity and time of onset. Although medication errors result in adverse events in only about 10%, they may have serious consequences. Nurses play an important role in the prevention and detection of medication errors. They usually make mistakes during the preparation and application of drugs. In terms of prevention, nurses' knowledge of appropriate dosage forms, routes of administration, correct preparation of medicines and proper ways of drug application to the patient is of major importance.
- MeSH
- ambulantní péče MeSH
- chybná zdravotní péče prevence a kontrola MeSH
- domácí ošetřování MeSH
- hospitalizace MeSH
- intravenózní infuze MeSH
- lidé MeSH
- medikační omyly klasifikace ošetřování prevence a kontrola MeSH
- monitorování léčiv MeSH
- nežádoucí účinky léčiv MeSH
- ošetřovatelský proces normy organizace a řízení MeSH
- systémy pro sběr zpráv o nežádoucích účincích léků MeSH
- terapie pod přímou kontrolou MeSH
- zdravotnický personál výchova MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- práce podpořená grantem MeSH
- přehledy MeSH
Here we discuss 15 recommendations for reducing the risks of medication errors: 1. Provision of sufficient undergraduate learning opportunities to make medical students safe prescribers. 2. Provision of opportunities for students to practise skills that help to reduce errors. 3. Education of students about common types of medication errors and how to avoid them. 4. Education of prescribers in taking accurate drug histories. 5. Assessment in medical schools of prescribing knowledge and skills and demonstration that newly qualified doctors are safe prescribers. 6. European harmonization of prescribing and safety recommendations and regulatory measures, with regular feedback about rational drug use. 7. Comprehensive assessment of elderly patients for declining function. 8. Exploration of low-dose regimens for elderly patients and preparation of special formulations as required. 9. Training for all health-care professionals in drug use, adverse effects, and medication errors in elderly people. 10. More involvement of pharmacists in clinical practice. 11. Introduction of integrated prescription forms and national implementation in individual countries. 12. Development of better monitoring systems for detecting medication errors, based on classification and analysis of spontaneous reports of previous reactions, and for investigating the possible role of medication errors when patients die. 13. Use of IT systems, when available, to provide methods of avoiding medication errors; standardization, proper evaluation, and certification of clinical information systems. 14. Nonjudgmental communication with patients about their concerns and elicitation of symptoms that they perceive to be adverse drug reactions. 15. Avoidance of defensive reactions if patients mention symptoms resulting from medication errors.
- MeSH
- anamnéza * normy MeSH
- interprofesionální vztahy MeSH
- lékové předpisy * normy MeSH
- lidé MeSH
- medikační omyly * prevence a kontrola MeSH
- monitorování léčiv * normy MeSH
- řízení rizik * normy organizace a řízení MeSH
- studium lékařství * normy organizace a řízení MeSH
- vztahy mezi zdravotnickým pracovníkem a pacientem MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- konsensus - konference MeSH
- práce podpořená grantem MeSH
- přehledy MeSH
BACKGROUND: Medication administration errors (MAE) are a worldwide issue affecting the safety of hospitalized patients. Through the early identification of potential causes, it is possible to increase the safety of medication administration (MA) in clinical nursing. The study aimed to identify potential risk factors affecting drug administration in inpatient wards in the Czech Republic. MATERIAL AND METHODS: A descriptive correlation study through a non-standardized questionnaire was used. Data were collected from September 29 to October 15, 2021, from nurses in the Czech Republic. For statistical analysis, the authors used SPSS vers. 28 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). RESULTS: The research sample consisted of 1205 nurses. The authors found that there was a statistically significant relationship between nurse education (p = 0.05), interruptions, preparation of medicines outside the patient rooms (p < 0.001), inadequate patient identification (p < 0.01), large numbers of patients assigned per nurse (p < 0.001), use of team nursing care and administration of generic substitution and an MAE. CONCLUSIONS: The results of the study point to the weaknesses of medication administration in selected clinical departments in hospitals. The authors found that several factors, such as high patient ratio per nurse, lack of patient identification, and interruption during medication preparation of nurses, can increase the prevalence of MAE. Nurses who have completed MSc and PhD education have a lower incidence of MAE. More research is needed to identify other causes of medication administration errors. Improving the safety culture is the most critical challenge for today's healthcare industry. Education for nurses can be an effective way to reduce MAEs by enhancing their knowledge and skills, mainly focusing on increasing adherence to safe medication preparation and administration and a better understanding of medication pharmacodynamics. Med Pr. 2023;74(2):85-92.
- MeSH
- korelace dat MeSH
- léčivé přípravky MeSH
- lidé MeSH
- medikační omyly * prevence a kontrola MeSH
- průzkumy a dotazníky MeSH
- zpráva o sobě MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- časopisecké články MeSH
OBJECTIVE: To analyze the types and reasons of medication errors, committed by health care professionals, which led to toxicological consultations at the Czech Toxicological Information Centre (TIC). METHODS: Inquiries arising from medication errors for 2000-2010 were extracted and evaluated from the database of the TIC, recording the consultations of poisonings due to drugs, household products, plants, and mushrooms. RESULTS: From a total of 44,344 calls concerning pharmaceuticals, 215 (0.5%) were denoted by the caller as medication errors; 130 involved children (90 below 5 years of age) and 85 involved adults (30-60 years of age). The most common errors were: improper dosage (60.9%), wrong medication (19.3%), or erroneous route of administration (12.9%). The most frequent medication errors appeared using drugs affecting the nervous system (psycholeptics and antiepileptics), antibiotics, and drugs affecting the respiratory system. Nurses administering the drugs were responsible for 43.0%, physicians prescribing the drugs for 36.8%, and pharmacists dispensing the drugs for 20.2% of the errors. Of 25 patients with severe drug intoxications, 60.0% were children under 5 years of age treated with pharmaceuticals affecting the CNS, and 28.0% patients over 60 years of age with chronic application of theophylline, digoxin, or lithium. CONCLUSIONS: The trend in medication errors has remained relatively stable over the past 11 years. The analysis of medication errors shows two high-risk categories: children of less than 5 years of age, in whom the dose was not correctly adjusted, and elderly people with chronic medication and insufficient control of their medication level. Therefore, the measures for risk reduction should focus primarily on them.
- MeSH
- dítě MeSH
- lidé MeSH
- medikační omyly statistika a číselné údaje MeSH
- předškolní dítě MeSH
- senioři MeSH
- věkové faktory MeSH
- Check Tag
- dítě MeSH
- lidé MeSH
- předškolní dítě MeSH
- senioři MeSH
- Publikační typ
- časopisecké články MeSH
- práce podpořená grantem MeSH
