autoinflammatory diseases
Dotaz
Zobrazit nápovědu
Autoinflamatorní onemocnění jsou relativně novou a rychle rostoucí skupinou vzácných onemocnění spojených s mutacemi genů kódujících proteiny s klíčovou rolí v regulaci zánětlivé odpovědi. Postupné odhalování mechanismů spojujících genetickou odchylku s jejími biochemickými a imunologickými důsledky vedoucími k trvalé či epizodické stimulaci zánětlivé aktivity umožňuje postupné zavádění cílené imunoterapie. Nejdéle známou skupinou těchto chorob jsou periodické horečky - familiární středomořská horečka, deficit mevalonátkinázy, kryopyrinopatie a periodický syndrom asociovaný s receptorem pro tumor nekrotizující faktor. Tato dědičná onemocnění se obvykle manifestují v dětství různě dlouhými epizodami horečky provázené spektrem dalších zánětlivých projevů kožních i orgánových a zvýšením laboratorní zánětlivé aktivity. Hlavním rizikem je rozvoj sekundární amyloidózy. Cílená protizánětlivá léčba může zabránit vzniku orgánového poškození. U dětí je nejčastější benigní, spontánně ustupující syndrom periodické horečky s afty, faryngitidou a krční adenitidou, jehož genetický podklad není zatím objasněn. Mezi další autoinflamatorní choroby patří tzv. pyogenní syndromy, onemocnění s převažující kožní a kostní manifestací, granulomatózní onemocnění, monogenní vaskulopatie a onemocnění spojená s poruchou proteasomu. Diagnostika autoinflamatorních chorob bývá pro jejich vzácnost opožděná často až do dospělosti. Zvýšení efektivity a dostupnosti molekulárně genetické analýzy a centralizace diagnostiky a péče na specializovaném pracovišti pro děti i dospělé mohou do budoucna zlepšit kvalitu péče o pacienty s těmito vzácnými chorobami. Klíčová slova: autoinflamatorní onemocnění (AID), syndromy periodických horeček, FMF, CAPS, MKD, TRAPS, PFAPA, NGS
Autoinflammatory diseases represent a relatively new and rapidly evolving group of rare disorders associated with mutations of genes encoding proteins with a key regulatory role in inflammatory response. Gradual discovery of mechanisms that link genetic disorder with its biochemical and immunological consequences leading to continuous or episodic inflammatory stimulation has enabled introduction of directed immunotherapies. Periodic fever syndromes belong to the so far best-known entities: familial Mediterranean fever, mevalonate kinase deficiency, cryopyrinopathies and TNF-receptor associated periodic syndrome. These inherited disorders usually manifest in childhood with variably long febrile episodes accompanied with the spectrum of other skin and organ inflammatory features and elevation of laboratory markers of inflammation. Uncontrolled disease may lead to secondary amyloidosis. Directed anti-inflammatory therapy can prevent evolution of organ damage. In children benign syndrome of periodic fever with aphtae, pharyngitis and cervical adenitis is the most common self-limited disorder without clear genetic disposition. Following other autoinflammatory disease groups are described - pyogenic syndromes, disorders with skin and bone manifestations, granulomatous diseases, monogenic vasculopathies and diseases associated with proteasome disorder. Diagnosis of autoinflammatory diseases is often delayed due to their extreme rarity. Increasing efficacy and availability of molecular-genetic testing and centralization of diagnostics and clinical care in a specialized center for children as well as adults can in the future improve quality of care for patients with these rare conditions. Keywords: autoinflammatory diseases (AID), periodic fever syndromes, FMF, CAPS, MKD, TRAPS, PFAPA, NGS
- MeSH
- antagonista receptoru pro interleukin 1 nedostatek MeSH
- dědičné zánětlivé autoimunitní nemoci * etiologie klasifikace MeSH
- familiární středomořská horečka diagnóza MeSH
- lidé MeSH
- nedostatek mevalonátkinázy diagnóza etiologie MeSH
- nemoci cév diagnóza patologie MeSH
- periodické syndromy asociované s kryopyrinem diagnóza MeSH
- sarkoidóza diagnóza MeSH
- vzácné nemoci MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- práce podpořená grantem MeSH
- přehledy MeSH
Koncept autoinflamatorních onemocnění se postupně zformuloval v závěru 20. století s rozvojem hlavně genetických metod, což vedlo k odha-lení genetické podstaty a dále k dalšímu výzkumu mechanismů zánětu. S bližším upřesněním etiopatogeneze autoinflamatorních onemocnění se zjistilo, že se jedná o daleko širší pole a zhruba se vymezily skupiny nemocí spojených s poruchou inflamazomu, kam patří hlavní klasické jednotky z oblasti periodických horeček, jako jsou familiární středozemní horečka nebo kryopyrinopatie, dále pyogenní a granulomatózní onemocnění a další jednotky. Celkový koncept poruch regulace zánětu se však dále rozšiřoval o nové oblasti, které dokumentují komplexnost zánětlivé odpovědi. Článek zahrnuje přehled klasických jednotek a nový pohled na autoinflamatorní onemocnění podle poruch intracelulárních pochodů, které mediují zánětlivé reakce. Základem jsou stále poruchy funkce inflamazomu, lépe jsou definované poruchy NFkB signalizace, které zahrnují některá původně granulomatózní onemocnění, jako je např. m. Blau. Nově se přidávají interferonopatie a malá skupina takzva-ných monogenních vaskulitid. Přesná diagnostika je důležitá hlavně z hlediska přístupu k terapii pacientů, která musí odrážet právě zásahy do jednotlivých drah a zahrnuje hlavně blokádu zánětlivých cytokinů, doplněnou o další cílené zásahy do aktivovaných signálních drah.
The concept of autoinflammatory diseases was gradually formulated at the end of the 20th century with the development of mainly genetic methods, which led to the revelation of the causing genes and pathways leading to inflammation. With more detailed knowledge on the eti-opathogenesis of autoinflammatory diseases, it has been found that the field is much wider and encompassed several defined groups of diseases associated with infamasome dysregulation, including classical periodic fevers such as Familial Mediterranean fever or cryopyrinopathies, pyogenic and granulomatous diseases and other entities. However, the overall concept of inflammatory disorders has been further enhanced by new research that document the complexity of the inflammatory response. The article includes an overview of classical disorders and further new insight into autoinflammatory diseases classified according to their precise molecular cause. New division includes classical disorders of inflammasome function, then disorders of NFkB signaling, which include some originally granulomatous diseases such as m.Blau. Newly added interferonopathies and a small group of so-called monogenic vasculitis contribute to the overal picture of autoinflammation. Accurate diagnosis is particularly important in terms of approach to patient therapy, which has to reflect interventions in the individual pathways and includes mainly blockade of inflammatory cytokines, together with targeted interventions in activated signaling pathways.
- Klíčová slova
- autoinflamatorní onemocnění,
- MeSH
- autoimunitní nemoci * diagnóza farmakoterapie genetika imunologie MeSH
- dědičné zánětlivé autoimunitní nemoci diagnóza farmakoterapie imunologie patofyziologie MeSH
- lidé MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- práce podpořená grantem MeSH
- přehledy MeSH
Autoinflamatorní onemocnění (AID) zahrnují pestrou skupinu chorob definovaných porušenou regulací vrozeného imunitního systému. Rychlost rozvoje této oblasti umožňují především citlivější metody genetického vyšetření. Klinickým projevem sterilního zánětu bývá epizodická horečka v doprovodu různého orgánového postižení. Detailnější pochopení etiopatogenetického pozadí AID otevírá nové perspektivy cílené terapii. Cílem léčby je kontrola aktivity onemocnění a prevence poškození orgánů. Péče o pacienty s AID by měla být vedena multidisciplinárním týmem v rámci centra vysoce specializované péče. Nejdéle známou skupinou AID jsou syndromy periodické horečky, kam řadíme familiární středomořskou horečku (FMF), deficit mevalonátkinázy (MKD), periodický syndrom asociovaný s receptorem pro tumor nekrotizující faktor (TRAPS), periodické horečky asociované s kryopyrinem (CAPS) a periodickou horečku s afty, faryngitidou a krční adenitidou (PFAPA ). Článek poskytuje základní obecné informace o skupině autoinflamatorních nemocí a nejčastějších typech periodických horeček.
Autoinflammatory diseases (AID) include a diverse group of diseases defined by dysregulation of the innate immune system. Clinical manifestations of sterile inflammation include usually episodic fever with variable presence of organ involvement. A more detailed understanding of the etiopathogenetic background of AID opens new perspectives for targeted therapies. Disease activity control and prevention of organ damage are the main treatment goals. Multidisciplinary management of AID should be concentrated in specialised centers. The best known group of AIDs,periodic fever syndromes,include Familial Mediterranean fever (FMF), Mevalonate kinase deficiency (MKD), Tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome (TRAPS), Cryopyrin-associated periodic syndromes (CAPS) and Periodic fever with aphthae, pharyngitis and cervical adenitis (PFAPA ). The article provides general information about the group of autoinflammatory diseases and the most common types of periodic fevers.
- Klíčová slova
- autoinflamatorní nemoci,
- MeSH
- autoimunitní nemoci * diagnóza patofyziologie terapie MeSH
- dědičné zánětlivé autoimunitní nemoci diagnóza patofyziologie terapie MeSH
- familiární středomořská horečka diagnóza patofyziologie terapie MeSH
- horečka MeSH
- interleukin-1 MeSH
- lidé MeSH
- vysoce účinné nukleotidové sekvenování MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- přehledy MeSH
Autoinflamatorní onemocnění (autoinflammatory diseases, AID) tvoří skupinu vzácných zánětlivých nemocí, způsobených poruchou regulace mechanismů nespecifické imunity. Bez zjevné příčiny při nich dochází ke spontánním celkovým a/nebo lokálním projevům zánětlivé aktivity. Mezi typická autoinflamatorní onemocnění řadíme syndromy periodických horeček. Patří sem u nás nejčastěji se vyskytující periodická horečka asociovaná s aftózní stomatitidou, zánětem hltanu a mízních uzlin (syndrom PFAPA), u níž je příčina multifaktoriální a genetický podklad zatím nebyl definován, ale také klasické monogenní horečky, například syndrom hyper IgD nebo familiární středozemní horečka, s již objasněnými genetickými mutacemi. Podezření na geneticky vázané horečky vzniká při rodinném výskytu febrilních epizod, začátku potíží již v raném věku, ale také při opakujících se přidružených příznacích, například kožních, očních či kloubních. Hlavním rizikem neléčených monogenních periodických horeček je rozvoj sekundární amyloidózy. Vzniku orgánového poškození včetně ledvinného selhání může zabránit včasná protizánětlivá léčba.
Autoinflammatory diseases (AID) are a group of rare inflammatory diseases caused by the dysregulation of nonspecific immunity mechanisms. In the absence of an obvious cause, they result in spontaneous general and/or local manifestations of inflammatory activity. Typical autoinflammatory diseases include periodic fever syndromes. These include in our country prevailing periodic fever associated with aphthous stomatitis, pharyngitis and lymph node inflammation (PFAPA syndrome), in which the cause is multifactorial and the genetic cause has not yet been defined, as well as classic monogenic fevers, such as Hyper-IgD syndrome or Familial Mediterranean fever, with genetic mutations already known. Genetically linked fevers are suspected when there is a family history of febrile episodes, the onset of problems at an early age, but also when there are recurrent associated symptoms, such as skin, eye or joint symptoms. The main risk of untreated monogenic periodic fevers is the development of secondary amyloidosis. Early anti-inflammatory treatment can prevent the development of organ damage, including renal failure.
Autoinflamatorní onemocnění se stala důležitou diferenciálně diagnostickou jednotkou u stavů projevujících se zejména opakovanými nebo protrahovanými horečkami spolu s různorodým postižením kůže. Pojem „autoinflamatorní“ vystihuje etiologické pozadí těchto stavů, u nichž je epizodická aktivace prozánětlivých mechanismů způsobena poruchou regulace procesů vrozené obranyschopnosti. Tento přehledový článek popisuje jednotlivé zástupce autoinflamatorních onemocnění s důrazem na jejich kožní projevy, které mohou být významným klíčem k jejich včasné diagnóze.
Autoinflammatory diseases have become an important differential diagnostic entity along with other diagnoses accompaniednot only by fever, such as infections, immunodeficiencies, idiopathic inflammatory conditions, and hemato-oncologic diseases.The term autoinflammatory characterizes the etiologic background of these diseases in which episodic activation of proinflammatorymechanisms is caused by impaired regulation of innate immunity processes. This review article describes the individualconditions with an emphasis on their skin manifestations. The skin manifestations of several of the above-mentioned diseasescan be a significant clue in diagnosing them correctly.
- Klíčová slova
- syndrom SAVI, syndrom CANDLE, syndrom PAPA, syndrom TRAPS, syndrom DITRA, syndrom DIRA,
- MeSH
- acne vulgaris MeSH
- adenosindeaminasa nedostatek MeSH
- antagonista receptoru pro interleukin 1 nedostatek MeSH
- artritida MeSH
- dědičné zánětlivé autoimunitní nemoci * diagnóza farmakoterapie klasifikace patofyziologie MeSH
- genetická onemocnění kůže * klasifikace patofyziologie MeSH
- lidé MeSH
- nemoci cév MeSH
- pyoderma gangrenosum MeSH
- receptory interleukinů antagonisté a inhibitory nedostatek MeSH
- sarkoidóza diagnóza patofyziologie MeSH
- syndrom získané hyperostózy diagnóza patofyziologie MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- přehledy MeSH
Tato publikace je adaptovaným překladem originálního textu se svolením autorů. Autoinflamatorní onemocnění (AID) jsou typická opakujícími se epizodami horečky doprovázené systémovým zánětem s možným rozvojem závažných komplikací. Vzhledem k vzácnosti těchto chorob pro ně dosud chybí daty podložené doporučené postupy. V roce 2012 byla v rámci projektu SHARE (Single Hub and Access point for paediatric Rheumatology in Europe) zahájena snaha o optimalizaci a zveřejnění doporučení pro péči o děti a mladé dospělé s revmatickými chorobami, která by usnadnila klinickou praxi pediatrům a (dětským) revmatologům. Jedním z cílů bylo vypracovat doporučení založená na důkazech pro vybraná autoinflamatorní onemocnění – periodické syndromy asociované s kryopyrinem a s receptorem pro tumor nekrotizující faktor (CAPS, TRAPS) a syndrom deficitu mevalonátkinázy (MKD). Tato doporučení byla vyvinuta podle standardní metodiky pro tvorbu doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) skupinou odborníků v revmatologii dětí a dospělých. Doporučené postupy vycházejí ze systematického přehledu literatury získaného z definovaných literárních zdrojů, které byly hodnoceny odborníky formou online průzkumu a následně diskutovány za využití Nominální skupinové techniky. K přijetí doporučení došlo na základě dosažení ≥80% shody mezi experty. Celkem byly formulovány 4 obecné principy týkající se managementu pacientů s AID, 20 terapeutických doporučení a 14 doporučení pro monitoraci onemocnění. Jednotlivá témata se zabývají zejména hodnocením aktivity onemocnění, léčby a způsoby monitorace pacientů. Vytvoření těchto doporučení by mělo vést k optimalizaci péče o pacienty s CAPS, TRAPS a MKD. Překlad originálního textu byl aktualizován a modifikován údaji specifickými pro český a slovenský systém zdravotní péče.
This is a translation and adaptation of the original publication with authors´ permission. Autoinflammatory diseases are characterised by fever and systemic inflammation, with potentially serious complications. Owing to the rarity of these diseases, evidence-based guidelines are lacking. In 2012, the European project Single Hub and Access point for paediatric Rheumatology in Europe (SHARE) was launched to optimise and disseminate regimens for the management of children and young adults with rheumatic diseases, facilitating the clinical practice of paediatricians and (paediatric) rheumatologists. One of the aims of SHARE was to provide evidence-based recommendations for the management of the autoinflammatory diseases: cryopyrin-associated periodic syndromes (CAPS), tumour necrosis factor (TNF) receptor associated periodic syndrome (TRAPS) and mevalonate kinase deficiency (MKD). These recommendations were developed using the European League Against Rheumatism standard operating procedure. An expert committee of paediatric and adult rheumatologists was convened. Recommendations derived from the systematic literature review were evaluated by an online survey and subsequently discussed at a consensus meeting using Nominal Group Technique. Recommendations were accepted if more than 80% agreement was reached. In total, four overarching principles, 20 recommendations on therapy and 14 recommendations on monitoring were accepted with ≥80% agreement among the experts. Topics included (but were not limited to) validated disease activity scores, therapy and items to assess in monitoring of a patient. By developing these recommendations, we aim to optimise the management of patients with CAPS, TRAPS and MKD. Original translation was updated and modified according to the Czech and Slovak healthcare specificities.
Interleukin 1 (IL-1) je jeden z hlavních cytokinů, které se uplatňují v regulaci systémového zánětu. Zavedením léků umožňujících jeho specifickou inhibici se dramaticky zlepšila prognóza řady onemocnění, u nichž systémový zánět patří mezi dominantní projevy. Jedná se o celou definovanou skupinu, kterou souhrnně nazýváme autoinflamatorní nemoci (autoinflammatory diseases, AID), vyznačující se dysregulací zánětlivé reakce s excesivní a nekontrolovanou nadprodukcí především IL-1β. Mezi tyto choroby bývá v poslední době řazena i jedna z forem juvenilní idiopatické artritidy (juvenile idiopathic arthritis, JIA), tzv. systémová JIA (sJIA). Důvodem je mimo jiné i významná odlišnost od jiných typů JIA a také dobrá reakce na inhibitory IL-1. V současné době jsou k dispozici dva inhibitory IL-1 s prokázanou účinností v léčbě AID včetně sJIA, pro které Evropská léková agentura (EMA) schválila indikaci k jejich podávání. Jsou to anakinra a canakinumab. Studie s inhibitory IL-1 publikované v posledních letech potvrzují trvalé snížení aktivity onemocnění u většiny AID s přijatelným bezpečnostním profilem a uspokojivou snášenlivostí. Výsledky studií u pacientů se sJIA navíc naznačují, že časné zahájení blokády IL-1, jako terapie první linie, může využít „okna příležitosti“, ve kterém lze patofyziologii nemoci změnit, aby nedošlo k rozvoji chronické artritidy. Tento přehled podává aktuální informaci o použití inhibitorů IL-1, jejich účinnosti, bezpečnosti a snášenlivosti v léčbě AID a diskutuje důvody použití těchto léků.
Interleukin 1 (IL-1) is one of the major cytokines involved in the regulation of systemic inflammation. The availability of drugs that specifically inhibit IL-1 has dramatically improved the prognosis of a number of diseases with a systemic inflammation as a dominant feature. This group of diseases, called autoinflammatory, is characterized by a dysregulation of the inflammatory reaction with excessive and uncontrolled overproduction of IL-1β in particular. There is an increasing evidence that one form of juvenile idiopathic arthritis (JIA), systemic JIA (sJIA) could be included in autoinflammatory diseases. There are currently two IL-1 blockers with proven efficacy in the treatment of autoinflammatory diseases (AID), including sJIA, for which the European Medicines Agency (EMA) has approved an indication for administration in AID. They are anakinra and canakinumab. Recently published studies with IL-1 inhibitors confirm a sustained reduction in disease activity in most autoinflammatory disorders with an acceptable safety profile and satisfactory tolerability. In addition, the results of studies in patients with sJIA suggest that early initiation of IL-1 blockade as a first-line therapy fulfill the concept of therapeutic „window of opportunity“ in which the disease pathophysiology can be altered to prevent the development of chronic arthritis. This review provides up-to-date information on the use of IL-1 inhibitors, their efficacy, safety and tolerability in the treatment of autoinflammatory diseases and discusses the reasons for use of these drugs.
- Klíčová slova
- Rilonacept, Gevokizumab, Canakinumab,
- MeSH
- antagonista receptoru pro interleukin 1 aplikace a dávkování terapeutické užití MeSH
- dědičné zánětlivé autoimunitní nemoci * farmakoterapie MeSH
- humanizované monoklonální protilátky aplikace a dávkování terapeutické užití MeSH
- interleukin-1 antagonisté a inhibitory MeSH
- juvenilní artritida farmakoterapie patologie MeSH
- Kawasakiho syndrom farmakoterapie patologie MeSH
- lidé MeSH
- nedostatek mevalonátkinázy farmakoterapie patologie MeSH
- rekombinantní fúzní proteiny aplikace a dávkování terapeutické užití MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- práce podpořená grantem MeSH
Rodina interleukinu 1 (IL-1) hraje zcela zásadní úlohu v procesech zánětu. Jako vůbec první popsaný cytokin je IL-1 velmi dobře prozkoumán a nyní zasazen do kontextu zánětlivých pochodů jak fyziologických, tak patologických. V přehledném článku jsou popsány základní mechanismy zánětu spojeného se zvýšením sekrece IL-1. Na straně patologické regulace zánětu jsou probrány autoinflamatorní stavy spojené s hyperaktivací IL-1, na což navazuje popis možností blokády IL-1 z hlediska diagnostiky a léčebných možností.
The IL-1 family of interleukin plays a crucial role in inflammation processes. As the first ever described cytokine, IL-1 is very well studied and now well placed in the context of inflammatory processes, both physiological and pathological associated with inflammatory diseases. The review article covers basic mechanisms of inflammation associated with an increase in IL-1 secretion. Pathological regulation of inflammation resulting in autoinflammatory conditions associated with hyper-activation of IL-1 are also discussed, together with an overview of the possibilities of IL-1 blockade.
- Klíčová slova
- anakinra, canakinumab,
- MeSH
- antagonista receptoru pro interleukin 1 aplikace a dávkování škodlivé účinky terapeutické užití MeSH
- biologická terapie MeSH
- COVID-19 terapie MeSH
- dědičné zánětlivé autoimunitní nemoci * farmakoterapie MeSH
- humanizované monoklonální protilátky aplikace a dávkování škodlivé účinky terapeutické užití MeSH
- inflamasomy imunologie MeSH
- interleukin-1 * antagonisté a inhibitory fyziologie imunologie MeSH
- lidé MeSH
- syndrom systémové zánětlivé reakce farmakoterapie MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
Autoinflamačné choroby predstavujú špecifickú formu vrodených imunodeficiencií, ktorých podkladom je porucha regulácie zápalovej kaskády v oblasti vrodenej imunity. U časti týchto ochorení dochádza k neregulovanej nadprodukcii prozápalových cytokínov (najmä interleukínu 1) s následnými recidivujúcimi atakmi horúčky a zápalu. Najznámejšou z tejto skupiny je familiárna stredomorská horúčka. Univerzálnou liečbou autoinflamačných chorôb s nadprodukciou IL-1β je blokáda IL-1 rôznymi mechanizmami – anakinra, kanakinumab a rilonacept. Formou série kauzistických prípadov dokumentujeme klinickú účinnosť ako aj bezpečnosť liečby autoinflamačných chorôb monoklonovou protilátkou proti IL-1β – kanakinumabom.
Autoinflammatory diseases represent a specific form of primary immunodeficiencies, which are caused by the dysregulation of inflammatory cascade in the innate immunity. In a subgroup of these diseases, an uncontrolled over-production of pro-inflammatory cytokines (especially interleukin 1) is followed by recurrent attacks of fever and inflammation. The most famous diseases from this group is familial Mediterranean fever. Universal therapeutic approach for the autoinflammatory diseases connected with IL-1β over-production is the blockade of IL-1 by various mechanisms – anakinra, cakakinumab or rilonacept. Through the case report series we would like to demonstrate the clinical efficacy and safety of the treatment of autoinflammatory diseases by monoclonal antibody against IL-1β – canakinumab.
- Klíčová slova
- Kankinumab,
- MeSH
- dědičné zánětlivé autoimunitní nemoci * diagnóza patofyziologie terapie MeSH
- dítě MeSH
- dospělí MeSH
- familiární středomořská horečka diagnóza patofyziologie terapie MeSH
- horečka MeSH
- interleukin-1 agonisté farmakologie MeSH
- interleukin-1beta antagonisté a inhibitory MeSH
- lidé MeSH
- mediátory zánětu MeSH
- mladiství MeSH
- monoklonální protilátky farmakologie terapeutické užití MeSH
- periodicita MeSH
- senioři MeSH
- věk při počátku nemoci MeSH
- Check Tag
- dítě MeSH
- dospělí MeSH
- lidé MeSH
- mladiství MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- senioři MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH