Evaluation of approach to the patients with preformed antibodies against HLA designated for heart transplantation.

Zhodnocení variant přístupu k nemocným, kteří jsou indikováni k transplantaci srdce a mají v krvi preformované protilátky proti HLA antigenům.

• MeSH
• humorální imunita MeSH
• imunosupresiva MeSH
• rejekce štěpu MeSH
• transplantace srdce MeSH

• Konspekt
• Lékařské vědy. Lékařství
• NLK Publikační typ
• závěrečné zprávy o řešení grantu IGA MZ ČR

Solid-phase assays (SPA) have facilitated detection and definition of antibodies to human leukocyte antigens (HLA) and major histocompatibility complex class I chain-related antigen A (MICA). However, clinical consequences of pretransplant SPA results in heart transplantation have been studied insufficiently in the current era of immunosuppression and rejection surveillance. Pretransplant sera, panel-reactive antibodies (PRA), pretransplant crossmatch, and clinical data were retrospectively analyzed in 264 adult heart transplant recipients. The specificity of HLA and MICA antibodies and C1q-binding activity of donor-specific antibodies (DSA) were defined using SPA. Pretransplant HLA antibodies were detected in 57 (22%) individuals, in 28 individuals (11%); these antibodies were DSA after transplant. Preformed DSA and elevated peak PRA were independent predictors of pathologic AMR, which occurred in 19 individuals (7%). The increasing number of DSA and the cumulative mean fluorescence intensity of DSA were associated with AMR. C1q-binding assay was a suboptimal predictor of AMR in our cohort. Pretransplant allosensitization and MICA antibodies were related neither to impaired graft survival nor to other adverse clinical events during a median follow-up of 39 months. Identification of preformed DSA by SPA, in addition to PRA monitoring, may predict AMR in the contemporary era of heart transplantation.

• MeSH
• analýza rozptylu MeSH
• dospělí MeSH
• HLA antigeny krev   imunologie   MeSH
• hodnocení rizik MeSH
• homologní transplantace škodlivé účinky   metody   MeSH
• imunizace metody   MeSH
• imunologická tolerance fyziologie   MeSH
• imunosupresivní léčba metody   MeSH
• Kaplanův-Meierův odhad MeSH
• kohortové studie MeSH
• lidé středního věku MeSH
• lidé MeSH
• míra přežití MeSH
• následné studie MeSH
• prediktivní hodnota testů MeSH
• předoperační péče metody   MeSH
• přežívání štěpu imunologie   MeSH
• proporcionální rizikové modely MeSH
• rejekce štěpu imunologie   MeSH
• retrospektivní studie MeSH
• ROC křivka MeSH
• rozdělení chí kvadrát MeSH
• specificita protilátek MeSH
• testování histokompatibility MeSH
• transplantace srdce škodlivé účinky   metody   mortalita   MeSH
• transplantační imunologie fyziologie   MeSH
• výsledek terapie MeSH
• Check Tag
• dospělí MeSH
• lidé středního věku MeSH
• lidé MeSH
• mužské pohlaví MeSH
• ženské pohlaví MeSH
• Publikační typ
• časopisecké články MeSH
• srovnávací studie MeSH

Pokročilé srdeční selhání představuje období vysokého rizika vývoje komplikací i úmrtí pacienta. Po zařazení na čekací listinu k transplantaci srdce je třeba věnovat nemocným intenzivní pozornost se snahou tato rizika minimalizovat. Předložená práce představuje retrospektivní analýzu souboru nemocných, kteří byli v IKEM vyšetřeni a zařazeni na čekací listinu. Úmrtnost v čekací době dosahovala 13 %, což je úmrtnost více než 2krát nižší než v počátcích programu. Tento příznivý výsledek, který je dosažen i přes prodlužování čekací doby, je projevem výrazného pokroku dosaženého při konzervativní léčbě srdečního selhání. Tyto postupy se dále vyvíjejí a domníváme se, že potenciál pro další snížení úmrtnosti nemocných s pokročilým srdečním selháním nadále existuje.

Advanced cardiac failure is a high risk period for the development of complications and patient mortality. Following inclusion on the heart-transplant waiting list, intensive efforts are necessary to minimize these risks. The following work represents a retrospective analysis of a group of patients who were examined and included on the IKEM waiting list during defined period of time. Mortality during the waiting period was 13%, two times lower than in the early stages of the programme. This positive result, achieved despite the extension of the waiting period, is an indication of the significant progress made in the conservative treatment of cardiac failure. The development of these procedures is still in progress and we believe that there is potential for yet more reduction in the mortality of patients with advanced cardiac failure.

• Klíčová slova
• pokročilé srdeční selhání, čekací listina,
• MeSH
• elektrická stimulace metody   MeSH
• farmakoterapie metody   trendy   využití   MeSH
• financování organizované MeSH
• infekce MeSH
• kardiochirurgické výkony metody   trendy   MeSH
• kardiovaskulární nemoci MeSH
• komorbidita MeSH
• lidé MeSH
• management péče o pacienta MeSH
• náhlá srdeční smrt etiologie   prevence a kontrola   MeSH
• retrospektivní studie MeSH
• srdeční selhání MeSH
• statistika jako téma MeSH
• transplantace srdce využití   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH

Imunosupresiva představují skupinu látek, které potlačují imunitní procesy v organizmu. V kardiologii se používají především u pacientů po srdeční transplantaci, kde slouží jako prevence odhojování (rejekce) štěpu, popřípadě k léčbě epizody akutní rejekce. V této indikaci je potlačení imunity podmínkou přežití štěpu a pacienta. Imunosupresiva s antiproliferativním účinkem jsou součástí léky uvolňujících koronárních stentů, kde významně snižují riziko restenózy. Celkové podávání těchto látek též představuje účinnou prevenci koronární nemoci pacientů po srdeční transplantaci. Použití imunosupresiv u zánětlivých onemocnění srdečního svalu není doposud rutinním přístupem, další studium vyžaduje i využití kalcineurinových inhibitorů v prevenci reperfuzního poškození myokardu. I když imunosupresiva nepatří v kardiologii mezi nejčastěji používané léky, v praxi se s nimi budeme setkávat stále ve větší míře.

The aim of the article is to provide a basic information about immunosuppressive drugs and their use in cardiology. The most frequent indication for immunosuppressants is the prevention and treatment of rejection after cardiac transplantation. Drugs with antiproliferative effect (m-TOR inhibitors) are also the most frequent ones used in drug-eluting coronary stents, decreasing significanty the rate of restenosis. Another form of coronary proliferative syndrome, chronic rejection after cardiac transplantation, can be effectively influenced with systemic aplication of these drugs. Another indication for immunosuppressives present some types of myocarditis and inflammatory cardiomyopathies. Calcineurin inhibitors may be useful in the prevention of injury after myocardial reperfusion, but this approach in still experimental.

• Klíčová slova
• lékové stenty,
• MeSH
• financování organizované MeSH
• imunosupresiva aplikace a dávkování   imunologie   terapeutické užití   MeSH
• inhibitory angiogeneze terapeutické užití   MeSH
• kalcineurin antagonisté a inhibitory   MeSH
• kardiologie MeSH
• koronární nemoc imunologie   prevence a kontrola   MeSH
• lidé MeSH
• myokarditida MeSH
• pooperační komplikace farmakoterapie   prevence a kontrola   MeSH
• rejekce štěpu imunologie   prevence a kontrola   MeSH
• reperfuze myokardu MeSH
• reperfuzní poškození myokardu farmakoterapie   patofyziologie   MeSH
• sirolimus terapeutické užití   MeSH
• stenty uvolňující léky využití   MeSH
• transplantace srdce MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• Publikační typ
• přehledy MeSH

Syndrom chronického srdečního selhání má v populaci vzrůstající incidenci. Současnými farmakologickými i nefarmakologickými léčebnými postupy lze do značné míry zvrátit nepříznivou prognózu nemocných. Předpokladem je dobře organizovaná péče cílená na správné využití léčebných postupů v závislosti na příčině a pokročilosti onemocnění. Naše sdělení popisuje systém péče o nemocné s chronickým srdečním selháním ve specializovaném ambulantním oddělení Kardiocentra IKEM, které pracuje v návaznosti na lůžková oddělení a využívá všechny diagnostické a léčebné postupy kardiocentra. Tento způsob péče se využívá především pro pacienty s velmi pokročilým srdečním selháním v rámci transplantačního programu, ale může sloužit jako model péče o nemocné s chronickým srdečním selháním obecně.

The incidence of chronic heart failure (CHF) in the general population is on the rise. Current pharmacological and non-pharmacological therapy procedures are able to reverse the grim prognosis of CHF patients to an extent. A precondition sine qua non is well-organized care making proper use of therapeutic algorithms based on the cause and stage of the disease. Our paper presents the system of care of CHF patients in a specialist outpatient unit of the Heart Center of the Institute for Clinical and Experimental Medicine. The outpatient unit is linked to wards and has access to all diagnostic and therapeutic modalities available at the Heart Center. While used primarily for patients with very advanced HF considered for heart transplantation, this type of care may serve as a model of care of CHF patients in general.

• Klíčová slova
• srdeční resynchronizační léčba, implantabilní kardioverter-defibrilátor, mechanická srdeční podpora,
• MeSH
• ambulantní kliniky nemocniční organizace a řízení   trendy   využití   MeSH
• biologické markery MeSH
• diagnostické techniky kardiovaskulární využití   MeSH
• elektrická defibrilace metody   využití   MeSH
• financování organizované MeSH
• kardiocentra metody   organizace a řízení   trendy   MeSH
• kardiostimulace umělá metody   využití   MeSH
• lidé MeSH
• podpůrné srdeční systémy trendy   využití   MeSH
• prognóza MeSH
• srdeční selhání diagnóza   prevence a kontrola   terapie   MeSH
• statistika jako téma MeSH
• transplantace srdce metody   využití   MeSH
• výsledky a postupy - zhodnocení (zdravotní péče) MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH

Transplantace srdce je v současné době zavedenou léčebnou metodou vyhrazenou pro nemocné v terminální fázi srdečního selhání, kde jsou ostatní terapeutické možnosti vyčerpány. V Institutu klinické a experimentální medicíny byl klinický program transplantace srdce (OTS) zahájen v roce 1984 a do konce srpna 2010 bylo provedeno již 785 těchto operací. Ke zlepšení výsledků, které jsme v průběhu doby zaznamenali, přispělo nejen zdokonalení chirurgické techniky, ale také pokrok v imunosupresivní léčbě. Péče o nemocné po OTS přináší určité specifické problémy, jimiž jsou především odhojování (rejekce) štěpu, oportunní infekce, malignity, koronární nemoc štěpu a nežádoucí účinky imunosupresivní profylaxe. Nezbytná je proto účast specializované ambulance i spolupráce dalších odborníků.

Heart transplantation is now an established modality of treatment reserved for patients with end-stage heart failure when other therapeutic options have failed. The clinical heart transplant program was launched at the Institute for Clinical and Experimental Medicine in 1984. Since then, 785 heart transplant procedures have been performed by the end of August 2010. Based on our own experience, improving outcomes depend not only on improved surgical techniques but also on advances in immunosuppressive therapy. Clinical follow-up of heart transplant recipients brings some specific problems, mainly graft rejection, opportunistic infections, malignancies, graft coronary disease, and adverse effects of immunosuppressive prophylaxis. Therefore, a specialized outpatient clinic and cooperation of different medical subspecialities are important in the management of these patients.

• Klíčová slova
• rejekce, malignity,
• MeSH
• analýza přežití MeSH
• cyklosporin aplikace a dávkování   škodlivé účinky   terapeutické užití   MeSH
• dyslipidemie komplikace   MeSH
• financování organizované MeSH
• hypertenze komplikace   MeSH
• imunosupresiva aplikace a dávkování   škodlivé účinky   terapeutické užití   MeSH
• infekce MeSH
• kyselina mykofenolová analogy a deriváty   aplikace a dávkování   terapeutické užití   MeSH
• lidé MeSH
• nádory imunologie   komplikace   MeSH
• nemoci ledvin komplikace   MeSH
• oportunní infekce imunologie   komplikace   terapie   MeSH
• pooperační péče MeSH
• rejekce štěpu farmakoterapie   imunologie   prevence a kontrola   MeSH
• sirolimus aplikace a dávkování   škodlivé účinky   terapeutické užití   MeSH
• statistika jako téma MeSH
• takrolimus aplikace a dávkování   škodlivé účinky   terapeutické užití   MeSH
• transplantace srdce dějiny   ošetřování   MeSH
• transplantační imunologie fyziologie   imunologie   účinky léků   MeSH
• výsledky a postupy - zhodnocení (zdravotní péče) MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH

Jedním z faktorů, které zásadně ovlivňují prognózu pacientů po transplantaci srdce, je absence rejekce – odhojení štěpu. Pokud k rejekci dojde, může být zprostředkována imunokompetentními buňkami nebo protilátkami. Historicky lépe prozkoumanou i terapeuticky lépe zvládnutou je buněčná rejekce, která byla v popředí výzkumu a zájmu posledních 45 let. K výraznému oživení zájmu o protilátkami zprostředkovanou rejekci došlo poté, co byla prokázána kauzální souvislost s rozvojem dysfunkce až selháním štěpu v časném potransplantačním období a s koronární nemocí štěpu v pozdějším období. Tento přehledový článek si klade za cíl seznámit čtenáře se současnými možnostmi diagnostiky a léčby rejekce zprostředkované protilátkami.

A factor shown to heavily impact the prognosis of heart transplant recipients is absence of rejection, i.e., the failure of the body to accept a transplanted tissue. Historically, a better characterized and more readily treatable type is cellular rejection which has been at the forefront of research and interest over the past 45 years. There has been an appreciable renewal of interest in antibody-mediated rejection after graft dysfunction up to graft failure in the early post-transplant period had been shown to be causally related to transplant coronary artery disease at a later time. This review article aims at keeping the reader up to date about current options in diagnosing and treating antibody-mediated rejection.

• Klíčová slova
• Diagnostika, Léčba,
• MeSH
• financování organizované MeSH
• glukokortikoidy terapeutické užití   MeSH
• hemaglutininy imunologie   izolace a purifikace   škodlivé účinky   MeSH
• histokompatibilita - antigeny imunologie   izolace a purifikace   škodlivé účinky   MeSH
• HLA-A antigeny imunologie   izolace a purifikace   škodlivé účinky   MeSH
• imunokomplex imunologie   izolace a purifikace   MeSH
• intravenózní imunoglobuliny terapeutické užití   MeSH
• kyseliny boronové terapeutické užití   MeSH
• lidé MeSH
• monoklonální protilátky terapeutické užití   MeSH
• průtoková cytometrie metody   využití   MeSH
• pyraziny terapeutické užití   MeSH
• rejekce štěpu diagnóza   etiologie   komplikace   MeSH
• sirolimus terapeutické užití   MeSH
• splenektomie metody   využití   MeSH
• transplantace srdce imunologie   škodlivé účinky   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• Publikační typ
• přehledy MeSH

Úvod: U pacientů po transplantaci srdce dochází často ke zhoršení renálních funkcí. V běžné klinické praxi se k hodnocení funkce ledvin používá sérový kreatinin a glomerulární filtrace. Tyto tradiční markery však nejsou schopné detekovat počínající stadia postižení ledvin, kdy ještě nedošlo ke zhoršení glomerulární filtrace, ale v moči se již objevují proteiny uvolněné z poškozených tubulárních buněk. Ve své práci jsme se zaměřili na hodnocení mikroalbuminurie, cystatinu C, lipocalinu-2 (NGAL) a α1-mikroglobulinu (A1M). Cílem: bylo posoudit vztah měřených biomarkerů k renálním funkcím v průběhu šestiměsíčního sledování. Metody: Do studie jsme zařadili 77 pacientů, kteří podstoupili ortotopickou transplantaci srdce (OTS) v období od 10/2010 do 8/2012, hodnocení funkce ledvin po šesti měsících bylo provedeno u 50 pacientů. Vzorky krve a moči byly měřeny standardními laboratorními metodami. Koncentrace sérového cystatinu C a NGAL v moči byly stanoveny automatizovanou imunoanalýzou (Abbott, Architect), A1M byl hodnocen nefelometricky (Beckman, Immage). Odhad glomerulární filtrace (eGFR) byl proveden z koncentrace cystatinu C v séru. Index ACR (g/mol) byl vypočten jako poměr močového albuminu a kreatininu. Výsledky: Porucha funkce ledvin hodnocená podle sérové koncentrace cystatinu byla spojena se zvýšenými koncentracemi A1M a NGAL. Zvýšená koncentrace A1M v moči třicátý den a šestý měsíc korelovala se zvýšením cystatinu C v séru šestý měsíc po OTS (p < 0,05 a p < 0,001). Zvýšení hodnoty NGAL v moči třetí den po transplantaci bylo spojeno se zvýšením sérového cystatinu šestý měsíc po transplantaci (p < 0,01). Hodnocení NGAL bezprostředně po OTS a v prvních dvou dnech nemělo výpovědní hodnotu. Významná porucha funkce ledvin (nutnost použití eliminační metody v časném pooperačním období pro akutní renální selhání) byla spojena s vyšší hodnotou NGAL třetí den po OTS ve srovnání s pacienty bez eliminační metody (p < 0,01). Mikroalbuminurie (resp. index ACR) poskytuje jinou informaci než hodnota A1M. V průběhu sledování se hodnota indexu ACR postupně normalizovala, ve třetím měsíci po transplantaci má zvýšené hodnoty ACR pouze 16 % pacientů. Naopak A1M v moči zůstává zvýšený ve třetím měsíci u 56 % pacientů. Korelace mezi ACR a A1M je 0,372 pro všechny párové hodnoty (n = 510, p < 0,0001). Hodnota sérového cystatinu > 1,5 mg/l desátý den po OTS byla spojena s horší prognózou (úmrtí, p < 0,05). Závěr: Tato studie ukázala, že stanovení A1M a NGAL třetí den po transplantaci může předpovědět funkční stav ledvin za šest měsíců po OTS. Zvýšení sérového cystatinu C desátý den po OTS bylo spojeno s horší prognózou.

Introduction: Renal dysfunction is a frequent complication after heart transplantation (HTx). It is mainly a result of ischaemic-reperfusion injury and/or the use of calcineurin inhibitors (CNIs). Serum creatinine and glomerular filtration rate (GFR) are widely used parameters for evaluation of renal function. However, serum creatinine is not accurate indicator, especially when kidney function changes. In our study, we focused on the assessment of microalbuminuria, cystatin C, lipocalin-2 (NGAL) and alpha-1-microglobulin (α-1M). Aim: To describe the association between the measured biomarkers and renal functions during 6 months of follow-up. Methods: We studied 77 patients undergoing HTx (mean age 50.1 ± 12.8, 64 males/13 females), using serial blood and urine sampling up to 6 months after the transplant. Serum cystatin C and NGAL were estimated by automated immunoanalysis (Abbott, Architect), α-1M was evaluated using nephelometry (Beckman, Immage). Estimation of glomerular filtration rate (eGFR) was based on serum concentrations of cystatin C. ACR ratio (g/mol) was calculated as the ratio of urinary albumin and creatinine. Results: Renal dysfunction evaluated using the serum concentrations of cystatin was associated with increased concentrations of α-1M and NGAL. Elevated urinary concentration of α-1M on day 30 and during month 6 correlated with increased serum concentration of cystatin C during month 6 after HTx (p < 0.05 and p < 0.001, respectively). Elevated urinary concentration of NGAL on day 3 after HTx was associated with increase in the serum concentration of cystatin during month 6 after HTx (p < 0.01), however, no correlation was found with cystatin C early after surgery. Patients with impaired renal function (necessity to use an elimination method) showed significantly higher serum NGAL on day 3 after HTx than in patient without renal impairment (p < 0.01). The value of albumin/creatinine ratio (ACR) gradually normalized during the follow-up, increased ACR being seen in only 16% of patients during month 3 after HTx. On the contrary, the urinary concentration of α-1M remains elevated during month 3 in 56% of patients. As for the association between ACR and α-1M, correlation coefficients were 0.372 for all paired values (n = 510, p < 0.0001). Serum cystatin C concentration values above 1.5 mg/L on day 10 after HTx were associated with worse prognosis (increased risk of death, p < 0.05). Conclusion: The study has shown that evaluation of α-1M and NGAL on day 3 after the transplantation can predict the renal function 6 months after HTx. Increased serum cystatin C concentration on day 10 after HTx is associated with worse prognosis.

• MeSH
• albuminurie diagnóza   MeSH
• alfa-globuliny moč   MeSH
• analýza moči * MeSH
• biochemická analýza krve * MeSH
• biologické markery * MeSH
• cystatin C diagnostické užití   MeSH
• dospělí MeSH
• kreatinin diagnostické užití   MeSH
• ledviny * fyziologie   patofyziologie   MeSH
• lidé středního věku MeSH
• lidé MeSH
• lipokaliny moč   MeSH
• prospektivní studie MeSH
• renální insuficience * etiologie   MeSH
• transplantace srdce * škodlivé účinky   MeSH
• Check Tag
• dospělí MeSH
• lidé středního věku MeSH
• lidé MeSH
• mužské pohlaví MeSH
• ženské pohlaví MeSH
• Publikační typ
• práce podpořená grantem MeSH

Background Cytomegalovirus (CMV) is a major cause of infection in the early period after heart transplantation (HTx). There are limited data comparing universal prophylaxis with preemptive treatment of CMV infection in HTx recipients. Therefore, the goal of this study was to evaluate efficacy and safety of both strategies. Methods A total of 17 HTx recipients were prospectively enrolled in the universal prophylaxis group. This study cohort was matched with 18 HTx recipients who had the same immunosuppressive regimen and received preemptive therapy for CMV infection. All patients were CMV-seropositive. The study group received oral valganciclovir in a dose of 900 mg daily for 100 days. The second group was treated in case of CMV viraemia higher than 500 copies/ml. The incidence of CMV infection, other opportunistic infections and acute graft rejection and adverse events were evaluated at 3th, 6th and 12th months post-transplant. Results Universal prophylaxis was tolerated in 87.5% of the patients for a period of 100 days. Leukopenia was the most frequent side-effect that appeared in 25% of this group. This strategy decreased the rate of asymptomatic CMV infection during the first 3 months after HTx (11.7% vs. 55.6%, p=0.006) compared with preemptive therapy. This positive effect was associated with lower incidence of acute graft rejection at 12 months of follow up (6.3% vs. 41.2%, p=0.015). Conclusion Universal prophylaxis, with valganciclovir in CMV-seropositive HTx recipients, was acceptably safe and compared with preemptive therapy of CMV infection reduced the incidence of asymptomatic CMV infection and of acute graft rejection.

• Klíčová slova
• rejekce,
• MeSH
• chemoprofylaxe metody   MeSH
• cytomegalovirové infekce epidemiologie   krev   prevence a kontrola   MeSH
• financování organizované MeSH
• ganciklovir aplikace a dávkování   farmakologie   škodlivé účinky   MeSH
• leukopenie epidemiologie   chemicky indukované   MeSH
• lidé MeSH
• oportunní infekce epidemiologie   virologie   MeSH
• prospektivní studie MeSH
• rejekce štěpu etiologie   virologie   MeSH
• transplantace srdce imunologie   MeSH
• viremie epidemiologie   farmakoterapie   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH

BACKGROUND: Antibody-mediated rejection (AMR) is a serious complication of organ transplantation, and its treatment is complex. The aim of this study was to assess immunoadsorption (IA) for treatment-immunized patients before heart transplantation (HTX) and as the first step of AMR treatment after HTX. METHODS: The cohort consisted of 10 patients (8 men, 2 women; age range, 20-57 years). For 3 of these patients, IA was included in the desensitization protocol before HTX; for 7 patients, IA was the first step of the treatment protocol. One patient underwent IA before and after HTX. RESULTS: A comparison of values before IA and after the last procedure showed a decrease in immunoglobulin subgroups (G, M, and A). In patients before HTX, a decline was noted in panel reactive antibodies. After HTX, IA procedures led to a significant decrease in donor-specific antibody (DSA) class I; DSA class II fell in 6 of 7 patients, with 51% falling below the detection limit. CONCLUSIONS: IA in patients during HTX is safe procedure for reducing DSA. The removal of antibodies is the first step in comprehensive treatment and must be followed by a procedure that prevents their further development.

• MeSH
• dárci tkání MeSH
• desenzibilizace imunologická metody   MeSH
• dospělí MeSH
• imunosorpční techniky * MeSH
• lidé středního věku MeSH
• lidé MeSH
• mladiství MeSH
• mladý dospělý MeSH
• protilátky imunologie   MeSH
• rejekce štěpu imunologie   MeSH
• transplantace ledvin MeSH
• transplantace srdce metody   MeSH
• Check Tag
• dospělí MeSH
• lidé středního věku MeSH
• lidé MeSH
• mladiství MeSH
• mladý dospělý MeSH
• mužské pohlaví MeSH
• ženské pohlaví MeSH
• Publikační typ
• časopisecké články MeSH
• hodnotící studie MeSH