Závěrečná zpráva o řešení grantu Agentury pro zdravotnický výzkum MZ ČR
Nestr.
Endoscopic resection (ER) and endoscopic submucosal dissection (ESD) have been accepted as less invasive methods for treating patients with early esophageal cancer. However, large defects after these procedures in the esophageal mucosa often cause severe strictures which are difficult to treat. After circumferential ESD, the incidence of significant strictures approaches 100%. The main aim of this experimental project is to test several methods for prevention of formation of esophageal strictures after circumferential ESD. We plan to perform an experiment in 56 mini-pigs and to investigate the following methods for stricture prevention: 1. Biodegradable stents; 2. Stents covered with acellular biological dressing made from porcine dermis; 3. Epithelial cell sheet implantation; 4. Mesenchymal cell sheet implantation; 5. Polyglycolic acid sheet application with or without stent; 6. Implantation of gastric mucosa without stent. The expected results should help us to define promising strategies of prevention of esophageal stricture after esophageal ESD.
Endoskopická resekce (ER) a endoskopická submukózní disekce (ESD) jsou zavedené mini-invazivní metody v léčbě pacientů s časným karcinomem jícnu. Po těchto výkonech však často dochází ke vzniku významných jícnových striktur, které jsou obtížně řešitelné. Po cirkumferenciální ESD dosahuje incidence významných striktur 100%. Hlavním cílem našeho experimentálního projektu je testovat několik metod prevence formace jícnových striktur po cirkulární ESD. Plánujeme uskutečnit experiment na 56 mini-prasatech a zkoumat následující metody prevence striktur: 1. biodegradabilné stenty; 2. stenty potažené acelulárním biologickým povlakem z prasečí škáry; 3. implantace epiteliálních buněk; 4. implantace mesenchymálních buněk; 5. aplikace polyglykolové kyseliny s nebo bez stentu; 6. implantace žaludeční sliznice bez stentu. Naše výsledky by měly pomoci definovat slibné strategie v prevenci striktur jícnu po ESD.
- MeSH
- endoskopická mukózní resekce MeSH
- epidermální buňky MeSH
- lidé MeSH
- mezenchymální kmenové buňky MeSH
- miniaturní prasata MeSH
- modely nemocí na zvířatech MeSH
- nádory jícnu chirurgie MeSH
- stenóza jícnu prevence a kontrola MeSH
- stenty MeSH
- transplantace buněk MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Konspekt
- Patologie. Klinická medicína
- NLK Obory
- onkochirurgie
- preventivní medicína
- NLK Publikační typ
- závěrečné zprávy o řešení grantu AZV MZ ČR
- MeSH
- alkálie škodlivé účinky MeSH
- chemické popálení * etiologie komplikace terapie MeSH
- detergenty škodlivé účinky MeSH
- edém etiologie komplikace MeSH
- ezofágoskopie metody MeSH
- ezofágus * zranění MeSH
- kojenec MeSH
- kyseliny škodlivé účinky MeSH
- lidé MeSH
- péče o pacienty v kritickém stavu MeSH
- poruchy polykání etiologie komplikace MeSH
- stenóza jícnu etiologie prevence a kontrola MeSH
- úrazy v domácnosti MeSH
- urgentní zdravotnické služby MeSH
- ústa zranění MeSH
- výsledek terapie MeSH
- Check Tag
- kojenec MeSH
- lidé MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
Úvod: Kompletní cirkulární endoskopická (submukózní) resekce (CER) provedená pomocí techniky endoskopické submukózní disekce (ESD) je v jícnu zatížena vysokým výskytem pooperačních striktur. Zatím není známa nejúčinnější metoda jejich prevence, jednou z možností prevence je přepažení defektu stentem. Cílem studie bylo najít způsob fixace biomateriálu na metalický stent a poté jeho zafixování v místě CER k prevenci vzniku jícnových striktur na zvířecím modelu. Metoda: Byla použita miniaturní selata z chovu AV ČR v Liběchově (N=10). K endoskopiím jsme používali jednokanálový endoskop. Nejprve jsme ve středním jícnu provedli dva cirkulární slizniční řezy vzdálené od sebe 5 cm a mezi nimi pak CER pomocí disekce endoskopickým nožem. Poté jsme defekt přepažili stentem pokrytým biomateriálem (Xe-Dermou®)) s cílem zajistit ho proti migraci do žaludku. Testovali jsme fixaci pomocí endoklipů (N=3), endoskopickým systémem Apollo (N=1) a závěsem za nosní přepážku pomocí silonové nitě (N=6). Po 1−2 týdnech jsme provedli kontrolní endoskopii s vyjmutím stentu a pitvu. Výsledky: Všechny výkony byly dokončeny úspěšně bez závažných komplikací či úmrtí. Přestože se stenty s Xe-Dermou? podařilo aplikovat na celou resekční plochu, nalezli jsme při pitvě u jednoho zvířete mediastinitidu a jednou paraezofageální absces, nejspíše v důsledku mikroperforací při výkonu. Histologický rozbor ukázal, že po kontaktu s biomateriálem dochází v resekční ploše k uspořádané reepitelizaci již po týdnu od aplikace. Byl-li stent připevněn ke stěně jícnu pomocí endoklipů či endoskopickým systémem Apollo, vždy došlo k jeho migraci. Při zavěšení stentu za dvě silonové nitě nedošlo k dislokaci stentu ani v jednom případě. Závěr: Vyvinuli jsme techniku fixace biomateriálu k povrchu metalického stentu, který jsme použili k prevenci vzniku jícnových striktur po CER. Distanční závěsná fixace stentu silonovou nití se ukázala jako nejúčinnější, fixace pomocí endoklipů či systému endoskopické sutury byly neúčinné.
Introduction: Complete circular endoscopic (submucosal) resection (CER) performed using the endoscopic submucosal dissection (ESD) technique is burdened with a high incidence of post-operative strictures in the esophagus. The most effective method of preventing them is not known so far; one of the possible methods is to prevent these strictures directly at the site of their formation by covering the defect with a stent. The aim of the study was to find a way to fix a selected biomaterial to a stent, and subsequently, to fix the stent at the CER site to prevent esophageal strictures in an animal model. Method: Miniature piglets from the Czech Academy of Sciences’ breeding unit in Libechov (N=10) were used. Endoscopy was performed using a single-channel endoscope. First, we made two circular mucosal cuts spaced 5 cm apart in the middle esophagus and we performed the CER between them using the endoscopic submucosal dissection technique. After that, we covered the defect with a stent coated with biomaterial (Xe-Derma®)) while we tried to prevent stent migration into the stomach. For stent fixation, we tested endo-clips (N=3), the Apollo endoscopic system (N=1) and the suspension technique using two polyamide threads (N=6) anchored in the nasal septum. We performed a control endoscopy, stent removal and subsequent autopsy after 1−2 weeks. Results: All procedures were completed successfully without serious complications or deaths. Although stents covered with Xe-Derma? were applied to the entire resection area, one case of mediastinitis and one paraesophageal abscess were found during autopsy, most likely due to microperforations caused during the procedure. Histological analysis showed that after contact with the biomaterial, re-epithelisation took place within one week of application to the resection area. Stent migration occurred in each case when the stent was attached to the esophageal wall by endo-clips or with the endoscopic suture system (Apollo). There was no stent dislocation in the cases where the stent was suspended by two polyamide threads. Conclusion: We developed a technique of fixing biomaterial to the surface of metallic stents which we used to prevent the formation of esophageal strictures after CER. Distal suspension fixation of the stent with a polyamide thread proved to be the most effective, while fixations by endo-clips or with the endoscopic suture system were ineffective.
Endoscopic submucosal dissection or widespread endoscopic resection allow the radical removal of circumferential or near-circumferential neoplastic esophageal lesions. The advantage of these endoscopic methods is mini-invasivity and low risk of major adverse events compared to traditional esophagectomy. The major drawback of these extensive resections is the development of stricture - the risk is 70-80% if more than 75% of the circumference is removed and almost 100% if the whole circumference is removed. Thus, an effective method to prevent post-ER/ESD esophageal stricture would be of major benefit, because treatment of strictures requires multiple sessions of endoscopic dilatation and may carry a risk of perforation. Moreover, not all strictures are easy to treat and some patients may develop refractory strictures. There are several techniques and methods, which have been tested in both experimental and/or clinical studies but no one has received general acceptance based on results of high-quality evidence. The studies are usually small with a limited number of patients, there is a lack of randomized controlled trials and some techniques have been described only in experimental studies. Thus, prevention of post-ESD strictures remains an unresolved issue. On the other hand, because of the high risk of stricture and partially proven effectiveness of some preventive techniques, a preventive strategy should be considered in patients undergoing extensive ER/ESD in the esophagus. There is, however, no evidence about the superiority or inferiority of a particular preventive strategy compared to other techniques, moreover, there is paucity of data assessing the effectiveness of the combination of different preventive methods. The best preventive strategies known so far include 1) oral or local administration of corticosteroids; and 2) preventive stenting. Other strategies (preventive sessions of endoscopic dilatation or tissue engineering methods) have unproven efficacy or are too demanding for practical use. Nevertheless, the use of (any) preventive strategy after extensive ER/ESD of the esophagus probably reduces the risk of stricture and the number of endoscopic dilatations, therefore, it should be considered in these patients. However, there is a need for high quality evidence as well as for new ideas and approaches to resolve this important clinical problem.
- MeSH
- endoskopická mukózní resekce * metody MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- pooperační komplikace etiologie prevence a kontrola MeSH
- rizikové faktory MeSH
- stenóza jícnu etiologie prevence a kontrola MeSH
- Check Tag
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- časopisecké články MeSH
- přehledy MeSH
Endoskopická submukózní disekce (ESD) je náročná terapeutická metoda používaná k odstranění časných neoplazií trávicí trubice. Kompletní cirkulární endoskopická submukózní disekce v jícnu je zatížena značným výskytem pooperačních striktur. Těmto strikturám by mohl zabránit metalický stent s biomateriálem. Metoda: Pilotní projekt byl proveden na sedmi dospělých miniaturních prasatech z chovu Akademie věd ČR v Liběchově. Byl použit jednokanálový endoskop. Po vytyčení okrajů a submukózním podpichu jsme provedli dolní cirkulární slizniční řez a poté 4–6 cm nad ním identicky orální cirkulární řez. Vytvořili jsme tři submukózní tunely v aborálním směru pomocí podpichů a disekce. Po dokončení ESD jsme sliznici vytáhli navenek a resekční plochu jsme přepažili jícnovými stenty (6× nepotaženým a 1× potaženým). V pěti případech jsme nepotažené stenty povlékli biologickým materiálem (Xe-Derma?). Ve třech případech jsme stent připevnili ke stěně jícnu pomocí endoklipů. Po týdnu jsme provedli kontrolní endoskopii a následně pitvu a histologický rozbor resekční plochy. Výsledky: Všechny výkony byly dokončeny úspěšně bez závažných komplikací. Kontrolní endoskopie ukázaly, že biomateriál se stentem chrání resekční plochu (tj. bez zánětu, bez vředů či dezintegrace tkání). Ani v jednom případě však nebyl optimálně umístěn, a to i přesto, že stent byl ukotven a rozvinut vždy správně přes defekt. Ve dvou případech biomateriál sklouzl ze stentu a obnažená síť stentu vyvolala zánět s fibrotickou stenózou jícnu. U zvířat bez protekce biomateriálem jsme při pitvě našli 1× hnisavou mediastinitidu a 1× paraezofageální absces. Stent byl při kontrolní endoskopii po týdnu v 71 % (5/7) dislokován v žaludku. Histologický rozbor ukázal, že po kontaktu s biomateriálem dochází v resekční ploše k uspořádané reepitelizaci již po týdnu od aplikace. Hlubší vrstvy byly bez známek zánětu, bez dysplazií a bez granulomů z cizích buněk. Závěr: Biomateriál (Xe-Derma?) může být vhodným biologickým krytem resekční plochy po cirkulární ESD jícnu s možným vlivem na reepitelizaci a hypoteticky může chránit před vznikem striktur. Migrace stentu krytého biomateriálem není dosud vyřešena.
Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a challenging therapeutic method used to remove early neoplasms of the digestive tract. Complete circular ESD in the oesophagus is complicated by an extensive occurrence of postoperative strictures. Such strictures could be prevented using a metallic stent using biomaterial. Method: The pilot project was carried out over 12 months, using seven adult miniature pigs (bred in the laboratories of the Czech Academy of Science in Libechov). We used a single-channel endoscope. After tracing the edges and performing submucosal under-puncturing, we made a distal circular incision of the mucosa and then an identical oral circular incision 4–6 cm above it. We created three submucosal tunnels in the caudal direction using punctures and dissection. After completing the circular ESD, we pulled the mucosa outwards and the resection area was covered with oesophageal stents (six uncoated and one coated). Five primarily uncoated stents were coated with biodegradable material (Xe-Derma?). Three stents were attached to the wall of the oesophagus using endoscopic hemoclips. One week after the procedure, we conducted a control endoscopy followed by autopsy and histological analysis of the resection area. Results: All procedures were successfully completed without any major complications. Control endoscopy showed that the stents using biomaterial provide excellent protection to the resection area (i.e. no inflammation, no ulcer or tissue disintegration). Unfortunately, the biomaterial was not positioned optimally in any of the cases, even though the stent had always been deployed and anchored over the resection correctly. In two cases, the biomaterial slid from the stent and the bare-metal stent caused inflammation with fibrotic stenosis of the oesophagus. In animals where no biomaterial was used, the autopsy revealed 1× purulent mediastinitis and 1× para-oesophageal abscess. After one week the stent had migrated into the stomach in 71% (5/7) of the animals. Histological analysis of the resection area covered with biomaterial showed multi-layered re-epithelialization one week after the procedure. Deeper layers showed no signs of inflammation, without dysplasia, or granulomas from foreign cells. Conclusion: Biomaterial (Xe-Derma?) could be a suitable biological covering of the resection area after circular ESD with a positive effect on re-epithelialization and could hypothetically prevent stenosis. Migration of the stent covered with biomaterial has not yet been resolved. Key words: circular endoscopic submucosal dissection – complication – oesophageal strictures – submucosal tunnel The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers. Submitted: 4. 9. 2015 Accepted: 22. 9. 2015
- Klíčová slova
- cirkulární endoskopická submukózní disekce, submukózní tunel,
- MeSH
- bezpečnost vybavení MeSH
- biokompatibilní potahované materiály MeSH
- ezofágoskopie * škodlivé účinky MeSH
- ezofágus chirurgie patologie MeSH
- hojení ran MeSH
- migrace cizích těles MeSH
- miniaturní prasata MeSH
- miniinvazivní chirurgické výkony škodlivé účinky MeSH
- modely nemocí na zvířatech MeSH
- pilotní projekty MeSH
- pooperační komplikace MeSH
- selhání protézy MeSH
- sliznice chirurgie MeSH
- stenóza jícnu * prevence a kontrola MeSH
- stenty * škodlivé účinky MeSH
- zánět komplikace MeSH
- zvířata MeSH
- Check Tag
- zvířata MeSH
- Publikační typ
- práce podpořená grantem MeSH
- MeSH
- Barrettův syndrom terapie terapie MeSH
- biopsie MeSH
- chirurgie MeSH
- choledocholitiáza terapie MeSH
- diagnostické techniky a postupy * MeSH
- fotochemoterapie * metody ošetřování přístrojové vybavení využití MeSH
- gastroenterologie * MeSH
- gastrointestinální krvácení terapie MeSH
- kolorektální nádory terapie MeSH
- konfokální mikroskopie * metody využití MeSH
- laserová terapie * dějiny klasifikace metody normy přístrojové vybavení využití MeSH
- lidé MeSH
- nádory jícnu terapie MeSH
- nádory MeSH
- paliativní medicína MeSH
- stenóza jícnu patologie prevence a kontrola terapie MeSH
- tkáně MeSH
- urologie MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- novinové články MeSH
Častou komplikací po požití kyselin nebo louhuje tvorba striktur jícnu. Na podávání kortikosteroidů k jejich prevenci jsou kontroverzní názory, proto bylo cílem této studie porovnat současné údaje z literatury a zhod¬notit efekt léčby kortikosteroidy. V databázích Medline a Scirus byly vyhledány články, týkající se koro-zívního poškození jícnu v letech 1991-2003. Kritériem pro zahrnutí do studie byl endoskopicky dokumen¬tovaný 2. nebo 3. stupeň poškození jícnu a alespoň 8denní terapie pacienta kortikosteroidy nebo terapie bez kortikosteroidů. Data byla zhodnocena Pearsonovým testem chí kvadrát na hladině významnosti 0,01. Bylo nalezeno šest studií s celkem 211 pacienty, z toho čtyři studie používaly kortikosteroidy, dvě léčily pacienty bez kortikosteroidů. Stenóz jícnu po poškození 2. stupně bylo ve studiích, které používaly v léčbě kortikosteroidy 15,4 %, ve studiích bez kortikosteroidů 6,3 %, rozdíl nebyl statisticky významný. Ve studi¬ích s poškozením 3. stupně byl výskyt stenóz významně častější, a to 92,3 %, ve studiích bez kortikostero¬idů jen 23,1 %. Shrnutí výsledků tří přehledových studií, publikovaných v letech 1990 - 2004, a zahrnují¬cích 505 pacientů potvrzuje tento závěr: Analýza studií neprokázala příznivý efekt terapie kortikosteroidy u korozívních lézí jícnu 2. ani 3. stupně. U poškození jícnu 3. stupni byly výsledky dokonce významně horší. Léčba kortikosteroidy není u postiže¬ní jícnu korozivy indikována, nelze při ní dokonce vyloučit zhoršení průběhu hojení a zvýšení počtu strik¬tur jícnu.
A frequent complication on ingestion of acids or lye is the formation of esophageal strictures. There are con-flicting views on the administration of corticosteroids for their prevention. Therefore the aim of the present study was to compare present-day data in the literatuře and to assess corticosteroid therapy. Articles dealing with corrosive injury to the esophagus over the years 1991 - 2003 were researched on Medline and Scirus. The criterion for inclusion in the study was an endoscopically documented 2nd or 3rd degree of esophage¬al injury and at least 8-day therapy with corticosteroids or without corticosteroids. The data háve been eva-luated by the Pearson chi-square test at the 0.01 level of significance. There háve been found six studies including 211 patients, of which four studies included the application of corticosteroids and two treated the patients without corticosteroids. Esophageal stenosis in 2nd degree inju¬ry was found in 15.4% of cases under corticosteroid therapy and in 6.3% of cases treated without corticos¬teroids, the difference not being statistically significant. In studies dealing with 3rd degree injury the inci¬dence of strictures was significantly higher, námely 92.3%, in studies without corticosteroid therapy was only 23.1%. A summary of the results of three overview studies in the years 1990 - 2004 including 505 patients only confirmed the following conclusion: The analysis of studies has not demonstrated any favorable effect of corticosteroid therapy in 2nd and 3rd degree corrosive lesions of the esophagus. In 3rď degree injuries the results were even worse significantly. Corticosteroid therapy is not indicated in corrosive esophageal injury; even the worsening of healing and an increase in the number of esophageal strictures cannot be ruled out.
- MeSH
- dexamethason aplikace a dávkování farmakologie MeSH
- finanční podpora výzkumu jako téma MeSH
- hormony kůry nadledvin aplikace a dávkování farmakologie MeSH
- kyseliny škodlivé účinky MeSH
- lidé MeSH
- louh škodlivé účinky MeSH
- prednisolon aplikace a dávkování farmakologie MeSH
- prospektivní studie MeSH
- stenóza jícnu etiologie farmakoterapie prevence a kontrola MeSH
- výsledek terapie MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
The most serious complication of corrosive damage to the oesophagus besides perforation is stricture formation. The role of corticosteroids in preventing corrosive-induced strictures is controversial. This review evaluates the usefulness of corticosteroid treatment by critically assessing clinical reports published between 1991 and 2004 in the English, German, French and Spanish literature. Inclusion criteria were the presence of second- or third-degree oesophageal injuries documented by endoscopy and management involving either at least an 8-day course of corticosteroids or no steroid therapy. Ten studies with a total of 572 patients fulfilled the inclusion criteria: six studies employed corticosteroids, two studies did not use corticosteroids, and two studies compared the outcome with and without corticosteroid treatment. In those patients with second-degree burns, the incidence of stricture in the corticosteroid-treated patients was 13.8% and in the non-corticosteroid-treated patients was 6.3%. In those patients with third-degree burns, significantly worse results were found in the corticosteroid-treated group (71.0%) than in the non-corticosteroid-treated group (23.1%). As all studies did not separate second- and third-degree burns, re-analysis of the outcome was undertaken. In the 305 patients treated with corticosteroids, 35.1% developed strictures, whereas 33.3% of the 267 non-corticosteroid-treated patients developed strictures. These data suggest that systemic corticosteroids are not beneficial for second- and third-degree corrosive oesophageal burns. Therefore, the use of corticosteroids in the management of corrosive ingestions should be abandoned as they do not prevent the development of strictures and may lead to the development of serious adverse effects.
- MeSH
- chemické popálení farmakoterapie komplikace MeSH
- dítě MeSH
- dospělí MeSH
- financování organizované MeSH
- hormony kůry nadledvin terapeutické užití MeSH
- kaustika toxicita MeSH
- lidé MeSH
- předškolní dítě MeSH
- stenóza jícnu chemicky indukované prevence a kontrola MeSH
- výsledek terapie MeSH
- Check Tag
- dítě MeSH
- dospělí MeSH
- lidé MeSH
- předškolní dítě MeSH
Poleptání polykacích cest a jícnu může být závažným zdravotním problémem. V akutním stadiu je pacient ohrožen zejména vznikem mediastinitidy či peritonitidy, v dalším stadiu pak rozvojem stenózy jícnu. V krajním případě může být poranění leptavými látkami i smrtelné. Na ORL oddělení Masarykovy nemocnice jsme v letech 1998–2004 ošetřili 57 pacientů po požití látky s leptavým účinkem. 70 % z nich byly děti do 15 let. 22 pacientů mělo klinické známky poleptání polykacích cest. Klinicky významná stenóza vznikla u tří, tedy u 5,2 % pacientů, kteří požili leptavou látku a u 13,7 % pacientů, kteří měli známky poleptání při esofagoskopii. Při ošetřování pacientů po požití leptavé látky považujeme za důležité zejména včasné endoskopické vyšetření polykacích cest, na našem oddělení preferujeme rigidní esofagoskopii. Dále pak včasné podání antibiotik k prevenci rozvoje zánětlivých komplikací. Obvykle se přikláníme k podávání kortikosteroidů k prevenci rozvoje stenóz jícnu.
Caustic injury of the oesophagus can be a serious health problem. In the acute stage, the main threat to the patient is the risk of mediastinitis or peritonitis and – in later stages, development of stenosis of the oesophagus. In the worst cases, caustic injury can be lethal. In the ENT Dept., Masaryk Hospital, Ústí nad Labem, we had 57 patients with ingestion of caustic substances during 1998–2004. 70% of them were children under 15 years of age. 22 patients had clinical symptoms of caustic injury. Clinically significant stenosis of the oesophagus developed in 3 cases (5.2% of all patients, 13.7% of patients with clinical symptoms of caustic injury). Early endoscopic examination is particularly important in the management of caustic injury, and rigid oesophagoscopy is preferred in our department. In addition, the early use of antibiotics is necessary to prevent inflammatory complications. Usually, we use corticosteroids for prevention of stenosis of the oesophagus.
- MeSH
- algoritmy MeSH
- antibakteriální látky aplikace a dávkování terapeutické užití MeSH
- chemické popálení diagnóza etiologie terapie MeSH
- dilatace MeSH
- ezofagektomie MeSH
- ezofágoskopie metody MeSH
- hormony kůry nadledvin aplikace a dávkování farmakologie terapeutické užití MeSH
- lidé MeSH
- nemoci jícnu MeSH
- stenóza jícnu etiologie chirurgie prevence a kontrola MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
